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病例介绍
主诉
患者男性，39岁，2021年2月9日因“便血1天”入院。
现病史
患者2021年2月8日饮酒后出现便血，为暗红色及血凝块，血便约十余次，伴腹胀、腹痛、头晕、头痛及四肢乏力。急诊查血红蛋白120 g/L。急诊候床时再次出现血便，复查血红蛋白降至88 g/L。
既往史
患糖尿病1年余，服用利格列汀片治疗，否认高血压、乙肝、结核病史，否认手术及外伤史。
体格检查
未见明显异常。
辅助检查
入院后查血常规白细胞5.99×109/L，血红蛋白87 g/L，血小板136×109/L。粪常规提示大便黄色，未见红白细胞。
腹部增强CT考虑升结肠多发小憩室，乙状结肠中远段肠壁稍增厚水肿。入院当天行无痛胃镜提示慢性糜烂性胃炎。
肠镜见肠道大量黄色固体粪便，回盲部及升结肠见数处憩室，仔细冲洗后部分憩室内见暗红色血液流出，未见活动性出血，肛门见内痔。
诊治经过
入院后给予止血、补液等治疗，患者病情平稳，入院当晚患者再次解大量鲜红色及暗红色血便，血压降低，心率增加，考虑活动性出血。
遂行急诊肠镜检查（图1）：肠镜到达回肠末端，见黄色粪水及少许暗红色血液，回盲部及升结肠见大量暗红色血液及血凝块，仔细冲洗后见回盲部及升结肠数十处大小不等憩室。反复进镜及退镜冲洗观察，最后于升结肠见一憩室活动性出血，予以钛夹夹闭出血憩室及部分可疑出血憩室后出血停止，五天后好转出院。随访两年，患者无再出血。
图1 憩室出血急诊肠镜下诊治
讨论
急性结肠憩室出血是成人下消化道大出血的最常见原因，其诊断和治疗相当棘手。近年来内镜和影像技术的进步使结肠憩室出血的检出率逐渐增加。结肠憩室出血1年、5年和10年发病率分别为0.2%、2.2%和9.5%，占下消化道大出血的1/3以上。
尽管东西方人群的结肠憩室好发部位不同，憩室出血均主要发生在右半结肠，可能与其憩室更宽大及憩室内血管更易受到损伤相关。高血压、糖尿病、心血管疾病和肥胖与结肠憩室出血相关。吸烟和饮酒也可增加憩室出血的风险。非甾体抗炎药和抗血小板治疗药物是老年患者结肠憩室出血的重要危险因素。
憩室出血通常与憩室炎症无关，而跟憩室内血管分布及走行有关。位于憩室颈部或基底部的动脉血管仅靠黏膜层与肠腔相隔，随着动脉本身退化或机械损伤，可破裂进入肠腔。
结肠镜检查是结肠憩室出血诊断的主要方法。然而，结肠憩室出血具有自发性停止的特点，往往骤起骤停，在出血间期或患者出现休克血压时,结肠镜检查通常不能捕捉到近期憩室出血的表现。临床上近期出血结肠憩室的检出率仅为11%~51%。
不同的检出率可能与患者群体差异、结肠镜检查时间、是否行肠道准备、内镜设备的差异和肠镜检查前是否行增强CT筛查相关。入院12~24小时内急诊结肠镜检查对近期结肠憩室出血的诊断率较高，且可排除下消化道出血的其他病因。
目前对结肠憩室出血行结肠镜检查前行肠道准备的必要性尚有争议。未行肠道准备的下消化道大出血患者行急诊肠镜时，使用具有附送水装置可增加肠镜成功率和病灶检出率。
增强CT可以在没有肠道准备的情况下评估出血的原因和可能的出血部位。肠道CT下结肠憩室出血可能有以下表现：
（1） CT平扫发现憩室及其远端肠管内高密度液体影，提示近期出血；
（2）增强CT动脉早期出现造影剂外渗表现，提示活动性出血；
（3）增强CT动脉早期到静脉晚期造影剂外渗量增加，提示大量的活动性出血。
一般来说，在最后一次便血发作后4小时内行肠道CT检查时，造影剂外渗率往往较高，可提高结肠憩室出血的检出率。
内镜下结肠憩室出血的止血方法包括黏膜下肾上腺素注射、电凝治疗、止血粉喷洒、金属夹夹闭、内镜下橡皮圈套扎和内镜下可分离式尼龙环套扎。最近，OTSC也被报道用于结肠憩室出血治疗。
肾上腺素注射通常用作其他内镜治疗的辅助方法。
热凝固法治疗结肠憩室出血的研究仅限于小规模病例报道，缺乏系统性研究来评价其有效性和不良事件发生率。
止血粉在结肠憩室出血中的研究目前较少，对于内镜下不能确定犯罪憩室时可能起到短暂止血作用。
金属夹是结肠憩室出血止血的常用治疗方法，可分为直接夹闭止血和间接夹闭止血（图2）。前者是指金属夹直接夹闭憩室的出血血管，而后者是以一枚或多枚金属夹以拉链样的方式夹闭出血憩室。直接夹闭法在早期再出血方面可能优于间接法，但两者在晚期出血率上相当。
图2 金属夹治疗结肠憩室出血示意图（Digestive Endoscopy. 2020;32:240-250）
套扎治疗结肠憩室出血的长期预后明显优于内镜下金属夹治疗。首先，出血的结肠憩室内动脉血管很表浅，套扎憩室后也会阻断憩室下的血流，比金属夹夹闭更牢靠地止血。其次，套扎治疗的结局是局部形成疤痕，导致憩室消失，进而减少晚期再出血发生（图3）。若憩室牢固或过大，内镜下不能将其充分吸入透明帽，因而不适合行套扎治疗。
图3 套扎治疗结肠憩室出血（Digestion.2021;102(5):760-766）
OTSC尤其适用于内镜下治疗无效或再次出血，抑或是患者情况特殊，不适合行血管介入或外科手术者。但由于OTSC价格昂贵，目前尚未大规模开展。
总之，内镜下治疗结肠憩室相关并发症可能是微创治疗时代一种趋势。但临床上应结合各个单位的条件，评估患者的病情特点，多学科合作来为患者选择合适的治疗手段。
韩 平
华中科技大学附属同济医院消化内科
副主任医师 副教授
中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组青年委员；
湖北省中西医结合学会消化内镜专业委员会青年学组委员；
武汉市医学会消化分会消化道出血学组秘书；
主持国家自然科学青年基金一项，华中科技大学博士学位论文创新基金一项；
以第一作者或通讯作者发表SCI论文二十余篇。
原创内容，转载须授权
1. 肠道CT下结肠憩室出血可能的表现包括（多选题）：
A CT平扫发现憩室及其远端肠管内高密度液体影；
B 增强CT动脉早期出现造影剂外渗表现；
C CT显示结肠壁外出现小囊袋状影,伴局部壁增厚、强化；
D 增强CT动脉早期到静脉晚期造影剂外渗量增加。
2. 内镜下套扎治疗结肠憩室出血的特点包括（多选题）：
A 套扎憩室后会阻断憩室下的血流，止血牢靠；
B 套扎治疗可导致憩室消失，减少晚期再出血发生率；
C 若憩室牢固或过大者不适合行内镜下套扎治疗；
D 内镜下套扎可能会出现迟发性穿孔，尤其是合并糖尿病及服用类固醇激素者。
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