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首都医科大学附属北京天坛医院 王硕 王昊 赵萌

《2020年国家医疗质量服务与质量安全报告-神经系统疾病分册》的数据来源包括两部分：一部分是政府数据库，包括医疗质量监测系统（HQMS）和医疗质量控制数据收集系统（NCIS），HQMS数据库覆盖了全国31个省级行政区域的二级和三级医院的病案首页信息，本次报告采集了2016年1月1日至2019年12月31日HQMS病案首页中出院诊断编码在160-169（脑血管病）和G00-G99（神经系统疾病）范围内的神经系统重点病种，NCIS数据库主要是以问卷调查形式进行数据的收集；另一部分是国家神经系统疾病医疗质量控制中心信息平台的单病种数据库，其与早期中国卒中中心联盟的数据相连，与政府的数据库互为补充，能比较完整地反映医院医疗服务全过程的规范程度。

本次报告中神经外科脑血管病部分采用的主要数据来源是HQMS数据库，重点关注：人口统计学特征，包括性别、年龄等（不包含个人隐私）；疾病特征，包括入出院日期、主要诊断及其他诊断[国际疾病分类（ICD）编码]、手术/主要操作情况等；住院期间的结局，包括治疗及其效果、离院方式等；卫生经济学信息，包括住院费用、住院天数、付费方式等。在HQMS数据库的基础上，本次报告还纳入了NCIS数据库及百家医院调查的结果作为补充。

神经外科脑血管病部分只纳入两类病种作为质控，即自发性脑出血和动脉瘤样蛛网膜下脑出血。

ICH是指非外伤原因引起的颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。HQMS中的收集的病例以主要诊断作为收集数据的主要方式，多为原发性ICH（在脑出血中约占80%~85%），包括高压ICH、淀粉样血管病ICH（约占20%~30%）和原因不明的ICH（约占10%）。有明确病因引起的ICH，如动脉瘤或血管畸形引起的ICH，不在数据收集的范围内。

我国ICH发病率、致死率、致残率非常高。2019年HQMS数据库中共检索出ICH的总人次为235870人，行手术治疗的人数为48491人（20.6%），非手术治疗人数为187379人（79.4%）。结合第七次人口普查的结果，2016~2019年全国各省、自治区、直辖市ICH发病率分布情况显示，辽宁省、吉林省、黑龙江省的发病率在全国排名前3位。2019年，西藏自治区ICH发病例数有所增加，其他省份近年的ICH发病率均有所下降。

ICH医疗质量与安全性分析包括5类指标：①外科治疗患者占比；②外科治疗患者性别、年龄分布；③外科治疗患者死亡率；④外科治疗患者平均住院日；⑤医疗付款方式及费用构成。

根据HQMS 2016~2019年的数据，ICH外科治疗占比从2016年的16.9%增长到2019年的20.6%。在ICH患者中，男性患者居多，发病年龄在60岁左右；ICH患者中总体死亡率呈逐年下降趋势。ICH外科治疗患者死亡率要高于总死亡率，这提示外科治疗的ICH患者病情危重，即使外科干预，仍有相对较高的死亡率。根据国家神经系统疾病医疗质量控制中心的百家医院调查结果显示，ICH在二级和三级医院的手术比例有所差异，二级医院手术比例较高，这提示ICH的治疗主要在基层医院完成，应提升医疗质量同质化，以提高ICH的医疗服务质量。

此外，ICH患者无论是否予以手术治疗，历年平均住院日变化不大，但手术治疗的患者平均住院日高于总平均住院日；历年ICH患者的人均花费基本稳定，手术次均花费为66309元，而保守治疗为14934元。

HQMS数据库在分解手术方式方面难以反映准确的结果，在百家医院调查问卷中则更为明确。后者调查结果显示，在外科治疗中，开颅手术的比例占50%以上；与开颅血肿清除术、立体定向碎吸手术相比，内镜辅助血肿清除术开展尚不广泛，二级医院几乎无开展，这可能与内镜器械的设备普及率或既往无内镜治疗相关经验有关，随着内镜器械逐渐完备及技术的普及，内镜辅助清除血肿仍存在一定优势。

ICH的质控指标主要包括以下7个：①神经外科脑出血的手术和保守治疗的比例；②需要手术的神经外科脑出血的手术方式；③手术及保守治疗的患者平均住院日；④手术及保守治疗的患者次均费用指标及费用构成；⑤不同手术方式的患者次均费用指标及费用构成；⑥术后感染指标；⑦出院转归情况。

本次调查显示，ICH患者死亡率逐年下降，住院治疗费用基本持平，手术治疗费用稍高。脑出血患者指标的下降以及住院费用是否持平是ICH需要关注的问题，但不是根本问题，ICH的根本问题在于预防。做好前期预防措施（如控制血压、降低血脂等），使ICH发病率下降，这样可从根本上解决该问题。

基于2019年HQMS数据，aSAH总人次为52689例，其中接受开颅手术的人次为9378例（占全部人次17.8%），介入手术的人次为10343例（占19.6%），未行开颅和介入手术的共32968人次（占62.6%）。未行外科手术治疗比例较高，这是由于二级医院或基层医院转诊至上级医院治疗的病例也被记入未行手术治疗的人次中。在全国各省、自治区、直辖市aSAH发病率分布中，北方偏多，经济发达地区相对较多。

手术方式分类中，各省市采用介入栓塞的数量基本与经济发达程度相关性较强，广东、山东、北京、上海介入手术比例较高。

如aSAH患者属于亨特-赫斯（Hunt-Hess）分级的Ⅲ级或Ⅲ级以下，尽早予以外科干预（如夹闭或栓塞动脉瘤），可预防aSAH患者的二次出血，甚至多次出血，降低死亡率。HQMS数据库不能很好地反映确诊动脉瘤之后至开颅手术夹闭的时间，百家医院的调查对此进行了关注。

调查发现，三级医院确诊到治疗的中位时间（24 h）优于二级医院（32 h），二级医院仍有提升空间；三级医院95%的aSAH患者均予以外科干预，介入栓塞术的比例高于开颅夹闭术，而二级医院给予外科干预的比例低于50%；对于复杂动脉瘤患者，大型医院神经外科可以开展复合手术，但目前尚未广泛开展，仍有提升空间。

开颅夹闭术在住院总费用及住院总费用中自付金额明显少于血管内介入治疗，而血管内介入治疗在平均住院日和院内感染发病率（院感率）上优于开颅夹闭术。百家医院的调查结果显示，整体平均住院日均在10 ~20 d之间。无论开颅夹闭术还是介入栓塞术，均为脑部手术，都需要经血管痉挛、感染等并发症的过程。因此，住院时间相对较长。经过干预（开颅夹闭术/介入栓塞术）后，两组患者预后均较好，预后评分的分布上无明显差异。

结合HQMS数据库、NCIS数据库及百家医院调查结果，我们发现：①近年来,介入手术和开颅手术的总量都在增加，2018年前后，介入手术量超过开颅手术，但此趋势是否会持续，仍需要继续关注；②在aSAH患者中，女性居多，发病年龄在55岁左右；③两种治疗方式死亡率基本接近；④行介入治疗的患者平均住院日少于行动脉瘤夹闭的患者；⑤aSAH的人均治疗总费用呈逐年上升趋势，介入栓塞治疗费用显著高于动脉瘤夹闭。

aSAH的质控标准包括以下指标：①aSAH首次诊断到手术时间；②不同治疗方式的占比；③aSAH患者入院24 h内手术治疗率；④aSAH患者入院72 h内手术治疗率；⑤不同手术方式的患者次均费用指标及用构成；⑥术后感染指标；⑦出院转归情况。

调查显示，三级医院95%的aSAH患者均可予以外科干预治疗；三级医院绝大多数病例可以在aSAH后24 h内完成数字减影血管造影（DSA）或计算机体层血管成像（CTA）检查；二级医院也有约50%的病例可以在24 h内完成DSA或CTA检查，但诊断后距手术的中位时间明显长于三级医院，仍有待继续改进。经外科干预后（开颅夹闭术/介入栓塞术），患者预后均较好；两种手术方式在预后评分的分布上无明显差异。

从2018年开始，介入手术治疗开始多于开颅夹闭术。随着疾病诊断相关分组（DRG）付费的逐渐普及，介入栓塞术的费用明显高于开颅夹闭术。在此前提下，这种趋势是否会逐年增加以及开颅夹闭术的费用是否会再次高于介入手术，以上情况的发生对患者的预后是否有明显改善等其他相关问题，有待对HQMS数据库进一步地挖掘。

首先，国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经外科组将依托国家技术支撑课题开展全国脑血管病外科治疗注册登记研究。

在出血性脑血管病外科干预质控工作中，临床质控更应关注的问题包括ICH外科治疗方式的选择（开颅血肿清除术、立体定向碎吸手术，内镜手术等）；aSAH的时间窗概念，是否能在病人发病之后24 h内行影像学诊断，甚至将患者发病至手术的时间缩短至24 h以内，以降低aSAH患者的死亡率；术中辅助技术在出血性脑血管病中的应用及推广。下一步应继续深入挖掘首页信息，联合全国18家地区的质控中心，同时进一步开展复杂心脑血管病的临床及基础研究。

aSAH临床质控工作首先应关注不同治疗方式对患者预后的影响以及不同治疗方式对卫生经济学的影响。其次，如何保证患者最快地接受治疗，预防再出血。由于手术方式对患者预后的影响不大，无论采用何种方式，均应使患者尽快接受治疗，如果能将发病至手术的时间缩短至24 h以内，可进一步降低aSAH患者的死亡率。最后，还应关注辅助技术在出血性脑血管病中的应用。 

ICH的质控工作计划应重视以下三个方面：①应进一步挖掘病案首页信息，利用ICD编码，将ICH干预方式细化,区分出不同手术类型的病例并进行相关统计；②整合ICH相关数据，吸取省级质控中心的经验，以提高质控精度。③应重视循证医学，开展相关的临床医学研究（不同出血的部位，不同出血的治疗方式对患者的影响），完成相关指南的制订，进行全面推广，关注随机对照试验研究的结果（如三种干预方式的比较对最终结果的影响）。

未来，我们将制定《国家神经系统疾病医疗质量调查表》脑血管病（外科治疗）部分；参与制定aSAH单病种质控指标并进行推广；依托单病种质量管理与控制系统与医疗安全报告和学习系统，总结新近纳入的脑出血等病例，并进行质量分析；参照国家HQMS平台登记的病案首页信息，依托复杂性脑血管疾病复合手术新模式治疗技术研究提供的平台及登记信息，进行相关的总结和研究；组织各省级质控中心开会，早日实现数据共享，无缝对接；利用目前人力、技术资源，参与及主导相关领域指南或专家共识的编写。

王硕，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，主任医师，教授，博士生导师

王昊，首都医科大学附属北京天坛医院科技处处长，神经外科副主任医师，讲师