本期编委：李立 宋立志

作者：宋儒亮 官健 李建林 李永丰 李强 陈远红 李立 宋立志

贺某曾于2007年4月在甲医院行颅咽管瘤切除术。2012年肿瘤复发，同年7月3日15时，贺某因“颅咽管良性肿瘤术后复发”被收入甲医院住院治疗。

据甲医院的病历（住院号615071）记载：贺某因“视力下降、多饮、多尿、身材矮小〔137cm，29kg〕、第二性征未发育等于2007年3月检查发现鞍区颅咽管瘤”而曾到甲医院就诊，甲医院于2007 年4月10日对贺某行开颅手术，切除肿瘤。2012年7月11日9时35分至14时55分，甲医院对贺某行“右侧翼点入路、颅咽管瘤切除＋硬膜修补术”。术前，患方亲属签署了相应《手术同意书》。术后，贺某生命体征正常，呼之可应，肢体活动较好，右侧瞳孔较大，对光反射迟钝，头部引流通畅。甲医院给予严密脑科观察，继续预防感染和止血，对症和支持治疗。当天18时58分，因发现贺某意识水平下降，呼唤不能睁眼，刺痛后肢体能够定位，查体右侧瞳孔较手术结束时明显扩大，对光反射迟钝，甲医院遂对贺某急诊行头颅CT检查，结果提示右侧额颞叶脑内血肿，体积大约40ml，经诊断为“右侧额部硬膜下及脑内血肿、急性脑疝、复发颅咽管良性肿瘤等”，甲医院认为须急诊手术清除血肿并行颞肌下减压；在征询患方意见并取得患方亲属签署了相应《手术同意书》后，甲医院在2012年7月11日19时55分至21时51分对贺某行“右侧翼点原切口入路，颅内血肿清除＋颞肌下减压术”。

2012年9月1日，贺某经甲医院方同意办理出院手续（住院60天）。

贺某认为甲医院在为其进行手术过程中存在过错，导致贺某术后颅内出血并昏迷长达28天，造成贺某身体遭受巨大的打击和影响。

协商未果，提起本诉讼。

贺某认为甲医院在涉讼诊疗过程中存在以下过错，2012年7月11日9时35分行 “右侧翼点入路、颅咽管瘤切除＋硬膜修补术”前，忽视贺某凝血功能极差的重要事实，违反诊疗基本原则，在贺某凝血功能尚未达到手术标准时就贸然实施颅内手术，在该次手术中选择成分输血不当，导致贺某术后颅内出血并昏迷长达28天，造成贺某身体遭受巨大的打击和影响，也增加了经济负担，故成讼。

诉讼请求：判令甲医院参照《A省2017年度人身损害赔偿计算标准》按照80％的责任比例赔偿医疗费420963元、住院伙食补助费6000元、护理费4800元、监护人的交通费住宿费复印费共16354元、律师费40000元、后续治疗费50000元及精神损害抚慰金100000元。

甲医院认为其对患者的诊疗过程中符合规范，未给原告造成损害，甲医院不存在过错，不应承担赔偿责任。

根据原被告的申请，原审法院依法委托乙司法鉴定中心就甲医院方的涉讼诊疗行为是否存在医疗过错及有关诊疗过错行为与贺某方损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题作医疗损害鉴定。2017年1月18日，乙司法鉴定中心对该检案出具《司法鉴定意见书》（编号：粤通司鉴中心〔2015〕医鉴字第018号）。

对于医方的主要医疗行为，鉴定人分析认为：2012年7月患者贺某颅咽管瘤复发，医方根据临床和辅助检查所见诊断正确，采取手术治疗合理，术后病理检查证实医方诊断正确；颅脑手术后患者出现颅内出血、脑肿胀是颅脑手术发生率较高的并发症；术前医方对于术后出现出血、脑肿胀、病变切除不全等并发症的可能告知了患方；2012年7月11日9时35分的手术部位在蝶鞍内，手术通路经过额叶、颞叶之间（额叶、颞叶轻度肿胀），术中暴露肿瘤完全，直视下肿瘤切除完整，止血操作规范，关闭之前进行了认真的止血和检查，手术过程顺利，达到了手术目的；2012 年7月11日手术后2小时，患者贺某出现意识水平下降等症状，医方诊断及时准确，及时进行了二次手术，清除血肿，解除了并发症，避免了恶性后果的发生；患者贺某出现的右侧额叶血肿和右侧颞枕部硬膜外血肿属手术并发症。

对于医方在患者贺某围手术期的医疗行为，鉴定人分析认为：围手术期内，医方的医疗行为对手术顺利实施、取得预期效果、减少并发症产生和顺利康复有着重要的作用，而纤维蛋白原在止血过程中有着重要的作用；在患者贺某的术前准备问题上，医方完善了相关实验室检查及辅助检查，合理选择了手术日期；医方在诊疗计划中有重新复查MRI的计划，但术前未予以实施；医方在术前讨论中提及有前次手术遗留的右侧额部硬膜外血肿，但没有该血肿情况的相关记录或检查结果，术前讨论中多名医师均认为需手术清除该血肿，但总结发言中对该血肿没有处理意见；术前，医方已经注意到患者贺某的凝血功能欠佳，多次检查患者贺某的凝血功能及血常规，医方在术前准备中也明确“需要术前使用止血药减少失血”，但医方并未给患者贺某使用相关药物，属医方不足。另外，鉴于患者贺某本身疾病的特殊情况和凝血功能检查结果，医方宜请相关科室会诊综合评估其凝血功能，降低其术中、术后出血的风险。

在患者贺某的术中抗凝血问题上，医方在术中为患者贺某使用了尖吻蝮蛇血凝酶，该药物的作用是促进血小板凝聚；根据《临床输血技术规范》〔2000 年〕附件三“手术及创伤输血指南”，“新鲜冰冻血浆〔FFP〕用于凝血因子缺乏的患者。⒈PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。⒉患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后〔出血量或输血量相当于患者自身血容量〕。⒊病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。⒋紧急对抗华法林的抗凝血作用〔FFP：5~8ml/kg〕。并注明：④只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分〔包括凝血因子〕保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10~15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合”，另外中华医学会麻醉学分会的《围术期输血的专家共识》〔2007 年〕的观点与上述规定相同外，增加了“⒌每单位FFP可使成人增加约2％～3％的凝血因子，或使用10～15 ml/kg，可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量”；患者贺某术前检查凝血功能欠佳，其中纤维蛋白原偏离正常范围较大，由于其有垂体－下丘脑功能、甲状腺功能不足等疾病，具有补充全部凝血因子的必要性，当时患者贺某体重60公斤，医方在术中分两次共为其输入了400毫升血浆〔根据麻醉记录〕；就患者贺某的凝血功能来看医方为其使用血浆合理、用法符合规范，用量尚可；根据《围术期输血的专家共识》〔2007年〕中关于冷沉淀的使用“纤维蛋白原浓度应维持在100～150 mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度”，血浆制品中虽然每升含有纤维蛋白原2~4克，考虑到患者贺某术前纤维蛋白原含量为0.59克/升，医方还应为其单独补充纤维蛋白原，但医方没有单独补充纤维蛋白原制品，属医方不足。

在患者贺某的术后处理问题上，术后止血药的及时应用对预防颅脑手术出血并发症的发生有重要作用，7月11日16时10分患者贺某手术后返回病房，医方的长期医嘱为其使用氨甲环酸氯化钠注射液和尖吻蝮蛇血凝酶两种促凝血药物，由于长期医嘱执行的滞后性，医方未在临时医嘱中开出当天的用药，但根据护理记录在16时10分为患者贺某使用了垂体后叶素、17时30分使用了尖吻蝮蛇血凝酶，这两种药物分别是促血管收缩和促血小板凝聚，考虑到患者贺某纤维蛋白原偏低的情况，其预防出血效果并不全面；在患者贺某的术后出血处理问题上，患者贺某术后返回病房时，医方已注意到其瞳孔不等大的情况、并注意密切观察病情，在患者贺某病情稍恶化后能及时发现、诊断、手术治疗，术后给予补充纤维蛋白原、抗炎、营养、支持、抗癫痫等疗法，患者贺某的病情逐渐稳定、出血得到控制，最终出院，没有留下明显与术后出血相关的后遗症。

对于患者贺某术后出血的原因，鉴定人分析认为：术后出血是颅脑手术的并发症，从7月11日晚患者贺某的手术记录看，血肿部位不在肿瘤切除界面，考虑白天手术时见额颞叶轻度肿胀，应为手术通路周围脑组织的出血，其原因应为术中牵拉、压迫导致局部血管损伤后的渗血；根据清除血肿手术后还出现颅内出血，术前术后凝血功能变化不大，在使用促凝血药物、补充纤维蛋白原的情况下患者贺某的出血得到控制病情好转的情况来看，患者贺某的术后颅内出血与医方对术前患方凝血功能欠佳特别是纤维蛋白原不足及对患方自身的基础情况较差之重视不够有关，术前抗凝血措施不足、术中补充纤维蛋白原不足、术后促凝血措施不全面是术后颅内出血的原因之一，之后患者颅内出血属医疗损害，医方存在过错，应承担责任。

基于上述原因，鉴定人分析认为：医方对于患者贺某自身的基础情况差、凝血功能障碍重视不够，未能采取足够的措施预防术后颅内出血，是患者贺某术后颅内出血的原因之一，应承担责任，其原因力为次要责任，参与度以21%~30％为宜。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：甲医院对贺某的预防出血措施不足与贺某的颅内出血存在因果关系，其原因力大小为次要责任，参与度以21%~30％为宜。

贺某对于上述《司法鉴定意见书》的真实性及合法性均无异议，但同时表示，通过甲医院在2012年7月11日19时55分对贺某行“右侧翼点原切口入路，颅内血肿清除＋颞肌下减压术”（即第二次手术）时的处置措施分析，贺某在涉讼第一次手术（即2012年7月11日9时35分所行“右侧翼点入路、颅咽管瘤切除＋硬膜修补术”）后颅内出血的唯一原因就是甲医院对于贺某低纤维蛋白原血症（凝血机制差）在术前的未能纠正，甲医院在术前已看到贺某低纤维蛋白原这一事实，但其却忘记对此进行针对性的补充纠正，甲医院这一低级错误完全是其责任心不强的体现，属于术前的重大疏忽，故甲医院对于本次医疗损害至少需要承担主要责任（80％以上）。贺某并据此以涉讼《司法鉴定意见书》的鉴定意见明显依据不足等为由，申请进行重新鉴定。由于贺某在举证期限内未能举证证实涉讼《司法鉴定意见书》存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，原审法院不予批准其重新鉴定申请。

被告意见（甲医院）

甲医院对上述《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性均无异议，但表示，甲医院对贺某实施的颅咽管瘤切除手术切除完整、止血操作规范，贺某在术后出现的右侧额叶血肿和右侧颞枕硬膜外血肿属于手术并发症，是正常的医疗风险；而在贺某术后出现症状后，甲医院的诊断及时正确并及时进行了二次手术，清除血肿、解除了并发症，结合贺某术后并发出血的部位与特点，贺某并发症的出现与其凝血指标轻微异常是没有因果关系的；贺某所患颅咽管瘤的治疗属于世界性难题，必须手术，而且手术难度很大、复发率高，再次手术的难度和风险大为增加；贺某的神经损害和内分泌功能紊乱严重，治疗心情迫切，其RH阴性血型特殊备血极其困难，均决定了手术进行的时限性；贺某凝血指标异常史5年以上，存在个体差异，无法持续维持正常，只能临床针对性暂时纠正；为此，甲医院在术前已经密切注意贺某的凝血指标异常并采取积极针对性的预防措施，在术前小结中也说明患者凝血异常的问题，甲医院正是考虑到贺某多方面的实际情况，结合既往手术经验和文献知识，通过术前充分论证，采取合理的预防措施，及时通过手术切除了肿瘤；在贺某术后并发血肿颅压增高时，甲医院也第一时间手术清除血肿和减压，保证了贺某的基本生命安全；由此，甲医院对贺某实施的医疗行为均符合医疗规范，甲医院并无任何无过错。

诉讼中，根据当事人的申请，原审法院通知了鉴定人员出庭。鉴定人员表明：贺某所患的颅咽管瘤虽是良性肿瘤，但其部位深、手术难度高、手术风险高；现医鉴已认为贺某术后出血的原因是术中牵拉、压迫导致局部血管损伤后的渗血，是手术经过路径的出血，而颅内出血、脑肿胀是颅脑手术中发生率较高的、常见的并发症；同时贺某本身的基础状况差，其自身的凝血功能差、组织修复功能、血管反映性、组织强度等诸多原因都是可能造成出血的原因；结合医方确实存在术前未纠正纤维蛋白原水平低这一不足情形，医方的过错限定在与术后的出血所带来的后果有关系，其应承担次要责任。2018年2月1日，乙司法鉴定中心将贺某就涉讼医疗损害鉴定缴纳的鉴定费及鉴定人出庭费用共16600元全额退还贺某，但该中心并未撤销涉讼粤通司鉴中心〔2015〕医鉴字第018号《司法鉴定意见书》。

经查，贺某于2012年7月3日至同年9月1日在甲医院住院治疗共60天，用去住院医疗费375085元，依法可计其住院伙食补助费6000元。诉讼中，双方当事人均表示，因在2012年7月3日至同年7月11日的住院期间主要进行的是对贺某自身原发疾病的治疗，故贺某因诉争诊疗行为导致住院治疗的时间只应计算2012年7月11日至同年9月1日，共50天，双方并确认，在贺某从2012年7月3日入院至2012年7月11日行第一次手术（即“右侧翼点入路、颅咽管瘤切除＋硬膜修补术”）结束，甲医院的诊疗均是对贺某自身原发疾病的治疗，故剔除该期间对应的医疗费用47673.92元后，贺某在前述50天支付的住院医疗费为327411.08元，贺某方在这一期间为治疗需要曾自费购买血液制品花费45000元。

诉讼中，贺某表示，虽然贺某目前基本可以生活自理（但不能从事体力活动）；也可以在平地行走（但不能上楼梯），颅咽管良性肿瘤也没有复发，但由于甲医院的诊疗过错行为，导致贺某在手术后颅内出血并昏迷长达28天，住院治疗50天（从2012年7月11日计至同年9月1日），出院后贺某也持续了半年的高压氧治疗并坐了近半年的轮椅，而在贺某前述住院治疗50天期间，贺某亦需要父母等家属护理，且贺某目前颅骨缺损尚需要日后进行颅骨修复的后续治疗。为治疗甲医院诊疗过错行为导致的伤患及处理本次医疗损害事件，除聘请律师参与事件的处理外，贺某的监护人曾多次从贵州来广州处理本次事件（含复印病历、提出医疗损害鉴定、参加医损鉴定、参加医损听证会、邀请专家一同参与听证会、参加开庭等）。由此，为处理涉讼事件，共造成贺某损失住院伙食补助费5000元（按100元/天标准计算50天）、护理费4000元（按80元/天标准计算50天）、监护人的交通费住宿费复印费16354元（即交通费、住宿费、病历复印费）、聘请律师费用40000元及后续治疗费50000元。为此，贺某提交了飞机票及出租车票（合计10330元）、住宿费发票（金额为1174元）、复印病历费用票据（金额为140元）与律师费发票（金额为40000元）等材料。

以上事实，有医疗机构执业许可证、病历资料、《司法鉴定意见书》、《复函》、医疗费发票、费用清单、飞机票、出租车票、住宿费发票、复印病历费用票据、律师费发票、证人证言及双方当事人陈述等证据证实。

据甲医院的病历（住院号615071）记载：贺某因“视力下降、多饮、多尿、身材矮小〔137cm，29kg〕、第二性征未发育等于2007年3月检查发现鞍区颅咽管瘤”而曾到甲医院就诊，甲医院于2007 年4月10日对贺某行开颅手术，切除肿瘤；手术过程顺利，术后垂体功能仍然低下服用替代激素治疗，“优甲乐”100ug/日，2 年后改成150ug/日，“强的松”5mg/日；术后视力明显改善，但仍有“管状视野”；尿量较多口服“弥凝”控制，开始0.1mg，1/日，一年后改为0.05mg，1/日，2011年初停用；现尿量基本正常，无多饮多尿；应用人工生长激素促进身高生长，“赛增针”皮下注射，2008 年初起至2010年7月每日30ug，身高增至160cm，体重60kg，停止用药；间隔1年后每日注射1ug，连续30日，间隔期1月，维持至今年6月停药，身高体重无变化；2009年初开始在重庆大坪医院妇产科采用药物制造人工月经，口服“补加乐”每月21天，最后7天同时应用黄体酮，停用1周来月经；近2日开始改口服“克龄蒙”，1 片，1/日，每月连服21日维持月经；2012年6月27日在重庆大坪医院常规复查头颅MRI时发现肿瘤复发，遂来我院求治，经神经外科主任门诊，以“颅咽管瘤术后复发”收入院；自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重增加明显，5 年增加30 公斤，大便、小便正常等；体格检查：体温：36.0℃，脉搏：77次/分，呼吸：18次/分，血压：90/68mmHg，身高：160cm，体重：60. 5kg；专科检查：神志清楚，言语清晰流利，查体合作，左额颞部陈旧弧形切口瘢痕，愈合较好，可以扪及骨孔，双眼戴100多度近视眼镜，粗测近视力和矫正视力正常，粗测右眼颞侧和下象限视野缺损，左眼视野正常，瞬目反射灵敏，眼睑无下垂，双侧瞳孔等大同圆、直径约2.5mm等；诊断：颅咽管良性肿瘤术后复发、混合型高脂血症〔高胆固醇血症伴有高甘油酯〕、白细胞减少症、下丘脑综合征〔垂体－下丘脑机能不良〕等。

2012年7月11日9时35分至14时55分期间，甲医院对贺某行“右侧翼点入路、颅咽管瘤切除＋硬膜修补术”。甲医院2012年7月10日的术前小结显示：“手术指征：诊断明确，非手术治疗无效。再次手术可以切除肿瘤和保护好重要结构，有利于维持内分泌稳定，使患者获得良好的生活质量和快乐成长的良好条件。目前检查无绝对禁忌”。“术前准备：1、常规化验检查和特殊检查结果提示激素水平全面低下，已经口服补充。月经结束3日，凝血功能好转但还是欠佳，需要术前使用止血药减少失血……4、患者入院前因感冒在当地静滴过头孢，无过敏。但是今下午头孢孟多酯钠皮试阳性，头孢曲松钠皮试〔－〕……6、术中备血：血型Rh〔－〕B型，备红细胞4单位，备血浆200ml……”。“术中注意事项及处理：右侧翼点入路，充分开放侧裂，尽量将颞叶向后牵开多显露第三间隙。注意游离局部蛛网膜和松解粘连，游离保护视神经和视交叉、邻近的颈内动脉及其重要分支，保护好中脑，全切肿瘤。必要时用神经内窥镜辅助照明和显露，方便全切鞍内肿瘤的包膜，防止再复发。酌情修补硬膜，硬膜内外酌情留置引流管。注意止血，减少失血”、“术后注意事项及处理：麻醉苏醒后拔除气管插管转神经外科ICU监护，继续预防感染和止血，对症和支持治疗。严密监测内环境，激素替代治疗，早期申请头颅MRI复查，病情稳定后再转回外科病房继续康复”等。

术前，患方亲属签署了相应《手术同意书》。手术记录显示：“……按预画线切开头皮，帽状腱膜下分离……从颅骨上推离颞肌，缝线牵向颞部保护；在颅骨上钻2孔，铣刀切开颅骨，患者颞骨较薄，不能满足钛钉固定；见额颞叶轻度肿胀，蛛网膜下腔充满血性液。首先解剖侧裂的蛛网膜，将额叶和颞叶向两侧牵开，电凝后剪断回流入蝶顶窦的桥静脉，暴露大脑中动脉和颈内动脉；解剖颈内动脉池的蛛网膜，暴露前内方的左侧视神经；继续解剖视交叉池和鞍上池的蛛网膜，充分显露大脑前动脉和第一间隙；松解粘连，分离右侧颈内动脉和视神经之间的第二间隙，可见肿瘤位于鞍内，灰蓝色，包膜较完整，血运不丰富，与周边结构粘连紧密，散在钙化，质地稍脆；交替从第一间隙和第二间隙分离肿瘤，四周游离松解瘤囊壁和颈内动脉、视神经、残余垂体柄等的粘连，释放囊液小瘤体，锐性剪切分离瘤囊与Liliquest膜中脑叶的粘连，最后剪断残余垂体柄切除肿瘤生长点，将肿瘤分块全部切除。双侧颈内动脉、双侧视神经、视交叉、大脑前动脉、后交通动脉等结构保护完好，三脑室前下壁开放。瘤腔彻底止血，在垂体窝放置一块人工硬膜隔离鞍内和鞍上，并封闭三脑室前下壁裂口。脑组织界面彻底止血，反复冲水证实无活动性出血后，覆一层止血棉，用人工硬膜扩大修补缝合额颞部硬脑膜。手术操作顺利，麻醉满意，术中出血约600ml，输Rh〔－〕红细胞悬液4U，血浆300ml。手术开始前和3小时后分别静滴头孢曲松钠2g和1g预防感染，手术结束前静脉推注丙戊酸钠0.8g预防癫痫。术中患者尿崩，大量输液，间断注射垂体后叶素效果欠佳。患者生命体征平稳，待意识清醒拔除气管插管后送神经外科ICU”等。

术后，贺某生命体征正常，呼之可应，肢体活动较好，右侧瞳孔较大，对光反射迟钝，头部引流通畅。甲医院给予严密脑科观察，继续预防感染和止血，对症和支持治疗。当天18时58分，因发现贺某意识水平下降，呼唤不能睁眼，刺痛后肢体能够定位，查体右侧瞳孔较手术结束时明显扩大，对光反射迟钝，甲医院遂对贺某急诊行头颅CT检查，结果提示右侧额颞叶脑内血肿，体积大约40ml，经诊断为“右侧额部硬膜下及脑内血肿、急性脑疝、复发颅咽管良性肿瘤等”，甲医院认为须急诊手术清除血肿并行颞肌下减压；在征询患方意见并取得患方亲属签署了相应《手术同意书》后，甲医院在2012年7月11日19时55分至21时51分期间对贺某行“右侧翼点原切口入路，颅内血肿清除＋颞肌下减压术”。

上述手术的手术记录显示：“静滴人血纤维蛋白原2g提升血浆纤维蛋白原水平……见硬膜外无血肿，硬膜下色泽发蓝，张力高，脑搏动较弱。向前咬除颞骨直至额结节，骨蜡止血，骨窗扩大至6. 5cm×7cm。拆除额部硬膜缝线，进一步放射状剪开骨窗缘。右额叶血肿部分自动涌出，快速向深部清除右额叶脑内血肿，量约40ml，颅内压迅速下降，脑搏动恢复正常。未见活动性出血，出血原因考虑创面渗血，血肿腔底部靠近侧脑室前角，有少许脑脊液渗出，未见脑室裂口。双极电凝止血，3％双氧水棉片压迫加强止血效果。取出棉片，反复冲洗确认止血可靠后血肿腔贴少许止血纱。侧裂未见出血，反复冲洗吸出额部硬膜下血凝块。确定止血彻底，见局部脑组织塌陷，张力不高，搏动良好。清点棉片无误后利用原有人工硬膜扩大修补额颞部硬膜，硬膜内外各留置1条引流管从原头皮另外切口引出接袋。硬膜下置放颅内压监测传感器探头。为减少出血和止血，术中静滴了400ml冰冻新鲜血浆。手术顺利，术中失血约100ml，因全市稀缺术中未能输血球，但患者生命体征平稳”等。术后，贺某带气管插管返回神经外科ICU，其术后诊断为：颅咽管良性肿瘤术后复发、垂体－下丘脑功能不足、右侧额部急性脑内和硬膜下血肿并脑疝、右额部颅内血肿清除和颞肌下减压术后，甲医院给予的医嘱为：注意脑科观察、监测颅内压，防止再出血，已经备稀有红细胞1U〔全市仅有〕，催促血库取血，稳定内环境，纠正水电解质紊乱，保护脑功能，申请MRI复查，预防感染，支持和对症处理等。

贺某返回神经外科ICU后，甲医院给予其持续镇静、呼吸机辅助呼吸、间断静滴人血纤维蛋白原、血浆等对症治疗，贺某的病情逐渐缓解、意识慢慢好转。对于贺某尿崩，甲医院给予鼻饲醋酸去氨加压素片等治疗，鼻饲补充强的松和优甲乐，鼻饲德巴金防治癫痫。经多次头颅CT扫描显示贺某的复发肿瘤消失，颅内血肿逐渐吸收，脑肿胀慢慢减轻。对于贺某的继发呼吸机相关性肺炎，甲医院给予静滴抗生素治疗，后将气管插管改成气管切开，肺炎减轻后逐渐脱离呼吸机，开始高压氧治疗。对于贺某的早期腹胀，甲医院给予留置胃肠减压，后腹胀消失，留置鼻饲管喂食全流。2012年8月8日，因贺某意识逐渐好转、神志清楚、无颅内感染、自主呼吸平稳、各项生命体征平稳、肺炎亦逐渐好转，甲医院遂将贺某从ICU转回病房继续治疗。其后，贺某的病情继续好转，在肺炎控制、试堵管两日后于同年8月15日拔除气管套管，贺某呼吸平顺、无缺氧表现。经康复训练之后，贺某被逐渐拔除鼻饲管，经口进食，拔出尿管，自己排尿顺畅。甲医院逐渐减少醋酸去氨加压素片剂量，贺某的尿量保持稳定在正常范围；甲医院减少强的松剂量，缓解向心性肥胖。对于贺某的经常性低钠低氯，甲医院给予经口服补盐和临时静滴浓钠纠正。贺某因长期血浆纤维蛋白原低下，需要间断静滴人纤维蛋白原补充。对于贺某偶尔白细胞和血小板低，甲医院给予皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液治疗，反应较好。

2012年9月1日，贺某经甲医院方同意办理出院手续（住院60天），据出院病历显示，贺某在出院时的情况为“一般情况较好，智力正常，生活部分自理。切口愈合好，早已拆线；骨窗张力不高，坐位时轻度凹陷。双侧眼视力左侧0.1，右侧0. 06，右眼外展约20°，视野左眼外上象限轻度缺损，右眼管状视野。四肢活动好，肌力接近Ⅴ级，扶持起立后可以自己站立约5分钟，尚不能步行。口服弥凝0.1mg，2/日，过去24h尿量1850ml，甚少夜尿。术前人工月经，术后无月经。住院期间无癫痫发作”等；贺某的出院诊断为：颅咽管良性肿瘤术后复发、垂体－下丘脑功能不足、右侧额部急性脑内和硬膜下血肿并脑疝、右额部颅内血肿清除和颞肌下减压术后、纤维蛋白原减低症、呼吸机相关性肺炎、混合性高脂血症〔高胆固醇血症伴有高甘油酯〕、白细胞减少症、高尿酸血症等；其出院医嘱为：全休1月，逐渐恢复体能，半年内不参加剧烈体育活动，根据自身体能状况决定恢复学业时间，每日口服补盐10g左右，按时服药，1次/3~5天监测血清钾、钠、氯，稳定正常后可以延长到1次/1~2 周，甚至更长间隔期，监测血浆纤维蛋白原水平，酌情静滴补充人纤维蛋白原，防止出血，监测垂体激素水平，酌情静调整外源性激素补充量，定期门诊复查，2月后头颅MRI复查，出院带药等。

本案是医疗损害赔偿纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，若医疗机构及其医务人员的诊疗行为存有过错，并给患者造成损害，且该过错行为与损害结果之间存在因果关系，该医疗机构应当依法向患者一方承担民事赔偿责任。贺某认为甲医院在诊疗过程中存在以下过错，在2012年7月11日9时35分行“右侧翼点入路、颅咽管瘤切除＋硬膜修补术”前忽视贺某凝血机制极差的重要事实，违反诊疗基本原则在没有补充纤维蛋白致贺某凝血功能达到手术标准时就贸然实施颅内手术，手术中对于贺某纤维蛋白原过低的情况选择成分输血不当，最终导致贺某术后颅内出血并昏迷长达28天，使贺某身体受到巨大的打击，故要求甲医院承担医疗损害的民事赔偿责任。对此，应按一般侵权民事责任的构成要件进行分析与判断。

从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，医学是一门探索性、经验性的学科，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域；时至今天，人类对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的也有相当一部分难以治愈，对许多药品副作用的认识也非常有限，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外，甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同，患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异，同时亦不可避免会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险；在这种高风险的情况下，医疗机构从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发，必然是运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治，诊治的过程不但是治疗病患以降低病患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程，也是向未知医疗领域探索的过程、向未知疾患挑战的过程。与此同时，病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的。但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。因此，如何客观平衡医疗机构与病患双方在医疗行为中的治疗风险，就成为解决当前医患关系日益紧张问题的关键。

《中华人民共和国侵权责任法》中有关“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”等规定，其初衷就是希望通过法律上规范医疗机构的医疗行为，使病患一方能在治疗过程中充分认识治疗行为的医疗风险并对医疗机构的治疗行为给予理解，以期与医疗机构共同营造和谐的医患关系。另一方面，由于诊疗活动本就是医疗机构与患方共同参与的活动，其目的在于维护患者的生命健康利益（这也是患者作为人之最重大利益），医疗机构所实施的医疗救治行为应是保障患者请求并获得医疗救治这一权利的对应义务。被奉为医德经典的希波克拉底誓词要求医师“尽一切之努力，处处为患者利益着想，解除患者的病痛与危害”。可见，实施医疗救治也是医德对医疗机构及其医务人员的义务要求。因此，医疗机构及其医务人员在医疗活动中就应该以高度的注意对患者给予最善良的谨慎和关心，更应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，通过谨慎的作为或者不作为避免患者不应有之危险或损害。

本案中，贺某因“颅咽管良性肿瘤术后复发”而到甲医院救治，双方间的医疗服务合同成立。甲医院及其医务人员在医疗活动中应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛。贺某在2012年7月11日行第一次手术后出现的脑内出血问题是本案争议焦点。贺某在手术后的脑内出血之原因是术中牵拉、压迫导致局部血管损伤后的渗血，是在手术经过路径的出血，而颅内出血、脑肿胀本就颅脑手术中发生率较高的、常见的并发症，且贺某本身的基础状况差，其自身的凝血功能差、组织修复功能、血管反映性、组织强度等诸多原因都是可能造成出血的原因。任何手术在术中进行彻底止血后，患者都可能存在轻微出血的可能，此时就更需要患者自身的凝血机制发生作用，起到止血作用。可见，贺某在上述术后出血之后未能及时生理性止血并形成血肿与贺某凝血功能差及其本身的基础情况差是有因果关系的。虽然在实施第一次手术治疗前，甲医院已经注意到贺某凝血功能欠佳的情形，其曾多次检查贺某的凝血功能及血常规，并在术前准备中也明确“需要术前使用止血药减少失血”，但纵观甲医院对贺某进行的诊疗过程，就贺某凝血功能欠佳特别是纤维蛋白原不足等自身较差的基础情况，甲医院所给予的重视却不够。其在实施上述手术前，既没有为贺某使用相关药物实施临床针对性暂时纠正，也没有请相关科室会诊综合评估贺某的凝血功能，或采取有效的预防措施以降低术中及术后出血的风险。术中，甲医院也仅是对贺某使用血浆而没有单独补充纤维蛋白原制品。术后，甲医院对贺某实施的促进凝血的措施也不全面。通过涉讼鉴定意见可知，当甲医院重视了贺某方凝血功能障碍，在第二次手术后采取有效措施改善凝血功能，（使用了多种促凝血药物，补充了大量的纤维蛋白原、血浆、血小板、冷沉淀等凝血因子），贺某的术后出血得到控制，病情得到好转，也未再发生颅内出血的并发症。因此，案件现有证据已可以认定，甲医院在进行诊疗行为时未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，在避免结果发生的适当措施和判断治疗方案及效果等问题上，未尽到高度谨慎的注意义务，存在一定过错；贺某第一次手术后出现颅内出血的不良结局，与甲医院诊疗过错行为存在一定程度的因果关系。

基于前述理由，考虑到贺某所患颅咽管瘤本身具有病患部位深、手术难度高、手术风险高的特殊性，而甲医院对此的诊断正确，采取“右侧翼点入路、颅咽管瘤切除＋硬膜修补术”手术治疗合理，通过手术也达到了手术目的；当贺某在术后出现意识水平下降病情稍恶化等症状后，甲医院能及时发现、准确诊断并通过二次手术控制了出血，清除了血肿，解除了并发症，避免了恶性后果的发生。通过甲医院术后的诊疗，贺某的病情逐渐稳定最终出院，并没有留下明显与术后出血相关的后遗症。基于贺某自身的基础身体健康状况特点（术前检查显示凝血功能欠佳，其中纤维蛋白原偏离正常范围较大，并患有垂体－下丘脑功能、甲状腺功能不足等疾病），其自身凝血功能障碍这一因素，与生理性止血功能的降低是有着相当关系的。凝血功能障碍会造成贺某出血时其生理性止血功能降低，导致不能及时止血。虽然在实施第二次手术后贺某的纤维蛋白原水平明显提高，但其凝血功能指标却并没有明显改善。同时，虽然纤维蛋白原在止血过程中有着重要的作用，但人体血液凝固本就是一个复杂的过程，已发现的就有十多种凝血因子参与这一过程，凝血机制的启动、血液凝固的过程及各种因素调控复杂，并且具体情况还会因人而异。由此可见，贺某在第一次手术后出现脑内出血，与其自身基础身体健康状况特点、病患特点、病情发生发展进程及转归也是存在一定关联的。既不能将贺某术后不能止血的原因完全归咎于其纤维蛋白原过低，也不能将贺某术后出血形成颅内血肿的原因完全归于甲医院。涉讼《司法鉴定意见书》分析认定，甲医院对贺某的诊疗过程中存在预防出血措施不足等过错，有关过错与贺某术后颅内出血存在因果关系，其原因力为次要责任，医疗过错行为在损害后果中的参与度为21%~30％。综合全案证据及当事人对诊疗行为发生经过的陈述意见，原审法院对上述鉴定意见予以采纳。结合医学本身尚存在部分不可预知性以及医疗行为本身的高风险性等因素，对比上述因素与贺某损害结果之间的因果关系及原因力大小，应认定甲医院在本病案中承担30％的赔偿责任为宜。

贺某要求甲医院按责承担民事赔偿责任，赔偿其医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、病历复印费及律师费等损失的诉讼请求，合法合理，原审法院予以支持。经审查并根据双方当事人庭审中的意见及贺某的实际主张，在剔除贺某从2012年7月3日入院至2012年7月11日行第一次手术结束期间用于诊治原发疾病的医疗费用47673.92元后，贺某2012年7月11日至同年9月1日期间的实际损失为：医疗费用372411.08元（含该期间住院医疗费327411.08元及为治疗需要自费购买血液制品花费的45000元）、住院伙食补助费5000元、护理费4000元、交通费10330元、住宿费1174元、病历复印费140元及律师费用40000元，共计433055.08元。按前述赔偿责任比例计算，甲医院应负担上述损失的30%，计129916.52元，贺某应自负余下的70％部分。

鉴于本次事件的发生确实已造成贺某在第一次手术治疗后脑内出血需要进行二次手术治疗，二次手术后至2012年8月8日更长时间需要在ICU深切治疗，期间更花费了近40万元的医疗费用。这对于贺某及其家人来说，势必会使其在精神上遭受本不需其承担的烦恼与伤害，为了抚慰贺某方所受到的精神上的烦恼与伤害，在考虑贺某的病患特点、当事人受伤害程度、当事人承担责任的经济能力等因素后，酌情计算贺某的精神损害抚慰金10000元。

关于贺某以其需要进行颅骨修复的后续治疗为由要求计算后续治疗费50000元的问题。由于贺某所述后续治疗至今尚未实际发生，而有关后续治疗费的实际数额亦无法在目前的情况下准确确定，故从公平及保护当事人合法权益的角度出发，贺某应在实际发生有关后续治疗费用后再行主张相应权利为宜，本案对此暂不予调处。至于贺某要求甲医院赔偿其超过上述数额部分损失的诉讼请求，均因欠缺事实及法律依据，原审法院不予支持，予以驳回。

综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十三条、第六十四条第一款、第七十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第一百零五条、第一百零八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条之规定，原审法院判决如下：一、甲医院于判决生效之日起十日内向贺某赔偿医疗费用、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、病历复印费、律师费用及精神损害抚慰金等共139916.52元、二、驳回贺某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3691元，由甲医院负担809元，贺某负担2882元；上述案件受理费已由贺某预交，贺某同意由甲医院在履行判决时将其应承担的受理费809元部分直接支付给贺某。

一审判决后，双方均不服，提起上诉。

贺某上诉请求：一、撤销A省B市C区人民法院（2017）粤XXX民初XXX号民事判决，判令甲医院赔偿贺某医疗费372411.08元、护理费4000元、住院伙食补助费5000元、交通费10330元、住宿费1174元、病历复印费140元、律师费40000元、精神损害抚慰金100000元，总计533055.08元。二、本案一、二审诉讼费由甲医院承担。

上诉理由：一、本案医疗损害鉴定结论错误，程序违法，原审判决根据鉴定意见认定责任，判决错误。首先，依据外科手术基本规范，术前凝血机制差必须纠正后才能手术。患者术前检查已显示血液纤维蛋白原含量过低，医方在此情况下遗漏为患者补充纤维蛋白原即进行手术，导致患者术后马上出现颅内出血，不得不再次手术，医方存在明显过错，应对此承担全部责任。其次，鉴定机构隐瞒了第一鉴定人潘某在甲大学工作多年的事实经历，拒不告知和回避，程序违法，原审判决采纳涉案鉴定意见不当。二、医方没有将患者纤维蛋白原低能直接导致颅内出血的风险甚至危及生命的风险告知患者和家属，侵犯了患者及家属的知情权。

一、撤销A省B市C区人民法院（2017）粤XXX民初XXX号民事判决第一项，改判驳回贺某对甲医院的相应诉讼请求。二、维持A省B市C区人民法院（2017）粤XXX民初XXX号民事判决第二项。三、由贺某承担本案一、二审诉讼费用和相应的鉴定费。

上诉理由：一、甲医院对贺某实施的诊疗措施基本符合医疗临床规范、常规，不应承担30%的过错责任。首先，贺某手术指征明确，需积极手术治疗，甲医院限期安排手术合理。其次，贺某既往没有出血性疾病病史，虽然术前常规检验发现存在纤维蛋白原减少的凝血指标异常，但在短时间内2次复查结果较稳定，术前讨论参考前次手术的围手术期处理经验和患者患病以来有关检查，认为不存在手术禁忌证并无不当。最后，甲医院手术前已准备术中输注新鲜冰冻血浆，手术准备充分，采取了合理的预防措施，及时通过手术切除患者肿瘤，在患者术后并发血肿颅压增高的情况下第一时间手术清除血肿和减压，保证了患者的基本生命安全，且患者也取得了同类疾病治疗人群的最好效果。二、贺某诉称损害是正常的手术并发症，与诊疗行为没有因果关系。贺某为颅咽管瘤复发二次手术，本身存在巨大手术风险，因为术后复发病会导致组织结构改变，局部粘连，容易出现术中损伤和术中术后出血等并发症。贺某术后出血与凝血指标异常并无关联，属于正常的手术并发症。三、原审判决损害认定不当。首先，原审判决将患方的律师代理费作为医疗损害进行赔偿，缺乏法律依据。其次，贺某二次手术处理并发出血后，恢复良好，没有造成损害后果，原审判决精神损害抚慰金，缺乏法律依据。

二审中，当事人没有提交新证据。原审判决查明事实与本院经审理查明的一致。

本院另查明：贺某术前术后的六次血凝报告单显示，血浆纤维蛋白原测定的参考范围是1.8-4.0g/L，贺某七次血凝检查血浆纤维蛋白原测定实际值为，2017年7月4日，0.67 g/L；2017年7月7日，0.51 g/L；2017年7月9日，0.59 g/L；2017年7月11日17：31，0.44 g/L；2017年7月11日23：22，1.00 g/L；2017年7月12日06：59，1.59 g/L；2017年7月12日17：01，1.69 g/L。凝血酶时间测定的参考范围是14~19秒，贺某七次血凝检查凝血酶时间测定实际值为，2017年7月4日，24.7秒；2017年7月7日，27秒；2017年7月9日，25.8秒；2017年7月11日17：31，23.2秒；2017年7月11日23：22，19秒；2017年7月12日06：59，18.5秒；2017年7月12日17：01，16.9秒。贺某七次血凝检查的其他检查项目，无明显变化。

二审中，本院庭审询问，纠正患者血液纤维蛋白原含量低的途径及所需时间。医方称，由血液直接输入补充，输入不需要太长时间，实际要看具体情况。本院询问，本案患者是否属于急诊手术，能否待纠正纤维蛋白原含量后再做手术。医方称，患者原则上不属于急诊手术，纤维蛋白原输入起效很快，但维持时间是不确定的，其不能改善血液本身，患者可以纠正纤维蛋白原含量后再做手术。

D市司法局作出的佛司函[2018]76号《关于贺某投诉乙司法鉴定中心的答复》明确，“经查，鉴定人潘某曾在甲大学变更前的第一军医大学本部工作，2004年从第一军医大学离职；从未在甲医院工作过。不存在应当回避而不回避的情形，无证据显示有违反司法鉴定程序的行为。”

根据医患双方上诉意见，本案争议焦点主要在于，一是医方对于患者第一次手术后形成颅内血肿是否存在医疗过错，二是医疗损害责任比例的认定问题。

一、关于医疗过错认定问题。本案中，在患者存在非正常出血风险的情况下，医方未能正确全面采取促凝血措施，应认定其构成过错。

首先，术前三次凝血功能检验已充分表明，患者凝血功能欠佳，存在围手术期非正常出血的风险。医方在术前小结也已明确，“凝血功能好转但还是欠佳，需要术前使用止血药减少失血”，表明医方已预见到了患者的出血风险并拟定了应对措施。然而，医方在有所预见的情况下，怠于履行术前制定的最佳医疗方案，没有纠正患者血液纤维蛋白原含量过低的状况即实施手术，违反了诊疗规范。根据中华医学会发布的《全国神经外科围手术期出血防治的专家共识》（2010），神经外科围手术期出血防治，对于纤维蛋白原异常者应先给予相应的治疗。根据原卫生部印发的《临床输血技术规范》（2010），纤维蛋白原浓度要大于0.8 g/L方可维持正常凝血功能。本案中，患者术前三次血凝检查血浆纤维蛋白原测定实际值分别为，0.67 g/L、0.51 g/L、0.59 g/L，远低于正常值范围1.8~4.0g/L。医方在未采取措施纠正患者纤维蛋白原浓度的情况下实施手术，明显违反了上述专家共识和临床输血技术规范，足以认定构成医疗过错。

其次，根据涉案鉴定意见分析，伴随术中出血，医方在术中还存在没有单独补充纤维蛋白原的不足，未能适当补充纤维蛋白原浓度；术后医方未在临时医嘱中开出当天的促凝血药物，促凝血措施也有失及时全面。

综上，本案认定医方对于患者第一次手术后形成颅内血肿存在医疗过错，依据充分，本院予以确认。医方上诉未能就为何不在纠正患者纤维蛋白原浓度后再实施手术提供医学上的必要性和合理性说明，其上诉主张不构成医疗过错，本院不予采纳。

二、关于医疗损害责任比例的认定问题。在医患之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医疗过错程度、医疗过错参与度和患者原发病的医疗风险因素，合理衡量不同因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。基于以下理由，本院认为原审判决认定医方承担的责任比例过低，应予调整。

首先，虽然鉴定意见认为医方过错参与度以“21-30%”为宜，但其并未分析指出患者术后颅内出血形成血肿的其他因素是如何发挥主要作用的，该意见与患者病情发展反映出来的出血现象与各出血因素变化之间的关联不符。对比患者第二次手术中静滴人血纤维蛋白原2 g前后的血凝检查结果，可以发现，患者的纤维蛋白原含量得到纠正加强后，在其他凝血功能指标没有明显改善的情况下，患者手术路径（即原出血点）的出血即得到了有效控制，其凝血酶时间测定值在二次手术后已迅速恢复到19秒的正常参考范围值以内（见2017年7月11日23：22血凝报告单），伴随术后间断静滴人血纤维蛋白原，患者的凝血酶时间测定值进一步降低，2017年7月12日17：01的血凝报告单显示已降至16.9秒。在其他凝血功能指标没有明显改善而纤维蛋白原含量得到纠正加强的情况下，患者的出血得到有效控制，在这个变化过程中，可观察到的有效变量只有纤维蛋白原含量。据此应认定，纤维蛋白原因素在患者第一次术后出血形成颅内血肿的过程中，发挥了更为重要的作用。

其次，如涉案鉴定意见所指出，医方在第一次术后还存在促凝血措施不全面的不足，据此也可合理怀疑医方的过失加重了患者术后出血形成颅内血肿的风险。

最后，医方违反已作出的最佳判断，没有采取本已拟定的术前减少失血的谨慎防范措施，应较一般医疗过错承担更重的责任。“最佳判断法则”要求医方根据已经做出的最佳判断实施治疗方案，这从诊疗注意义务的合理性、可行性及风险分担的角度，都更有利于保障患者的人身权益。医方因疏忽未采用术前作出的最佳判断方案，由此给患者带来风险，应承担相应更多的责任。

综上，本院认为医方过错对于患者第一次术后出血形成颅内血肿造成的损害应承担主要责任。综合考虑患者的基础健康状况、自身凝血功能障碍及手术出血的医疗风险，本院酌定由医方承担70%的赔偿责任。至于贺某上诉提及侵犯其知情权的问题，该主张可能涉及的机会损失已被以上认定的损害赔偿责任所吸收，故本院不作另行处理。

三、关于损害赔偿项目的认定。原审判决将律师费列入医疗损害的范围，缺乏法律依据，应予纠正。甲医院就此上诉有理，本院予以采纳。至于其他损害赔偿项目的认定，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对相关事实进行了认定，并在此基础上确定各赔偿项目的金额，合法合理，理由阐述充分，本院予以确认。

四、关于贺某上诉提及涉案鉴定程序违法的问题。鉴定人潘某曾在第一军医大学本部工作的经历，并不属于明文规定的鉴定人回避法定情形，D市司法局对患方的相关投诉也已答复确认，涉案鉴定并未因此违反司法鉴定程序，本院予以采纳。贺某据此上诉主张医方应承担全部赔偿责任，缺乏法律依据，本院不予采纳。

综上，甲医院应向贺某支付的赔偿款为，医疗费用372411.08元、住院伙食补助费5000元、护理费4000元、交通费10330元、住宿费1174元、病历复印费140元，共计393055.08元，按70％计为275138.5元，另计精神损害抚慰金10000元，总计为285138.5元。

综上所述，原审判决法律适用有所不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：

一、维持A省B市C区人民法院（2017）粤XXX民初XXX号民事判决第二项；

二、变更A省B市C区人民法院（2017）粤XXX民初XXX号民事判决第一项为，甲医院于本判决生效之日起十日内向贺某赔偿医疗费用、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、病历复印费及精神损害抚慰金等共285138.5元；

三、驳回甲医院和贺某的其他上诉请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审受理费3691元，由甲医院负担2061.6元，贺某负担1629.4元。本案二审受理费2865.1元，由甲医院负担1559.1元，贺某负担1306元。

本判决为终审判决。