PCNs覆盖范围广，不同类型的PCNs的恶性风险差异很大。随着高分辨率CT及MRCP检查的普及，无症状PCNs的检出率逐年升高。

根据囊液的性质，大致可将PCNs分为黏液性肿瘤和浆液性肿瘤。其中黏液性囊性肿瘤被认为有较高的恶变风险，主要包括导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)和黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)。相对少见的黏液性胰腺囊性肿瘤包括囊性神经内分泌肿瘤（cystic neuroendocrine neoplasms,NET）和实性假乳头状瘤（Solid pseudopapillary neoplasm,SPN）。

基于黏液性PCNs恶性潜能的考虑，PCNs检出后应当进一步评估其具体类型并制定个体化的监管及治疗策略。EUS在PCNs的诊疗中发挥着举足轻重的作用，EUS引导下的相关技术，如对比增强谐波EUS（Contrast-Enhanced Harmonic EUS，CH-EUS）、EUS引导下细针穿刺抽吸/活检（EUS-guided fine needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/FNB）等能够进一步提高对PCNs良恶性的鉴别及分型。此外，EUS引导下的消融治疗作为一种新型的微创介入治疗方式未来也有望大规模运用于PCNs患者。

目前推荐，对于首次发现的PCNs应当同时完善CT、MRI/MRCP及EUS。在随访过程中，PCNs患者可以交替选择CT、MRI/MRCP及EUS^[1]。MRI/MRCP被认为是诊断PCN的首选方式，其能够高效识别PCNs，通过后期重建技术可以充分显示病变与胰管的关系，有利于区别分支型IPMN与其他类型PCNs。同时MRI在识别壁结节、判断PCNs是否具备恶性倾向方面也具有良好的运用价值。CT易于操作、成本低廉，但其诊断PCNs的准确率不及MRI/MRCP，且CT有电离辐射的缺点。

与CT和MRI/MRCP相比，EUS可以更好地显示PCNs的形态、内部分隔及与主胰管的关系及血流情况，诊断PCNs准确率较高。目前报道的诊断准确率为40%~96%（以外科术后病理作为金标准），各中心差异较大。

EUS更有助于发现恶性肿瘤相关的特征，如局灶性低回声、壁结节、实性病灶、主胰管扩张等。在随访中，影像学提示存在肿瘤最大径≥3 cm、壁结节＞5 mm、囊壁增厚或强化、主胰管扩张＞5 mm、胰管截断伴远侧胰腺萎缩、淋巴结肿大、CA19-9升高、肿瘤增长速度≥5 mm/2年等高危征象时均建议行EUS检查^[2]。

囊性病变的small size不是排除PCNs恶性程度的唯一标准。在＜2 cm的PCNs中，有20%术后证实已经恶性，另外45%有潜在恶性。

多个带分隔的微囊（＜3 mm）组成的囊性病变提示SCN，准确率92%~96%，且该特征不出现在MCN。EUS诊断胰腺假性囊肿的敏感性94%，特异性85%。

此外，对于考虑外科手术的PCNs患者术前也推荐行EUS检查，这有可能会改变临床治疗决策。

当CT、MRI/MRCP及EUS难以明确PCNs性质，而EUS-FNA/FNB可能改变患者治疗策略时，推荐进一步行EUS-FNA/FNB检查。

一方面，EUS-FNA/FNB抽取囊液进行拉丝试验，并分析囊液中癌胚抗原、葡萄糖、淀粉酶、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）和GNAS复合体基因座（GNAS complex locus，GNAS）突变，有助于鉴别不同类型PCNs^[3]。拉丝试验阳性、癌胚抗原＞192ng/ml、葡萄糖浓度＜50mg/dl往往提示黏液性PCNs^{[4, 5]}。囊液中淀粉酶水平通常作为排他性诊断标准，低水平的淀粉酶(＜250 U/L)可以排除胰腺假性囊肿。

另一方面，对于任何直径≥3cm的PCNs，或当传统影像学、EUS影像证实有增强壁结节、主胰管扩张或可疑肿物时，建议采用EUS-FNA/FNB获取囊液和（或）胰腺组织病理进一步明确。EUS-FNA/FNB阳性细胞学检查结果对于诊断恶性PCNs的特异度可达85%。前瞻性多中心研究显示：如果EUS提示PCNs存在实性成分，穿刺阳性率将明显提高。

图1. 我中心一例50岁男性，无症状体检发现胰头囊性肿瘤患者。1-2: CT平扫+增强CT提示胰头类圆形囊性病变，大小约12mm×10mm，增强后囊壁强化；3-4：磁共振及EUS均提示该囊性病变与主胰管不相通；5:EUS提示囊壁不均匀增厚，可见壁结节；6-7：EUS多普勒及EUS-超声造影均提示囊壁结节富血供。

图2. 进一步以19 G超声内镜穿刺针行EUS-FNA，在进行囊液抽吸后，再对囊壁结节行穿刺，穿刺出囊液及组织条分别送检。囊液淀粉酶13 U/L，囊液CEA 0.5 ng/ml。 

图3. 囊壁组织病理考虑低级别神经内分泌肿瘤，最终诊断：胰腺囊性神经内分泌肿瘤 (G1; Stage Ⅱ: T2, N0, cM0)

EUS超声造影增强（CH-EUS）通过静脉注射微泡造影剂，实时显示微血管和组织灌注情况，可以识别胰腺内微小肿瘤，有效的鉴别壁结节和黏液结节、区分良恶性壁结节，评估结节形态学特征，进而预测肿瘤恶性程度，指导患者后续治疗方案。一项研究纳入了70例接受外科手术的IPMN患者，表明CH-EUS在检测壁结节方面的灵敏度、特异性、准确率分别为97%、75%和84%，均高于常规EUS检查^[6]。上述病例我们在EUS-FNA前进行了CH-EUS检查，进一步对增厚的囊壁是否为壁结节进行判断。

EUS引导经穿刺针活检钳活检术（EUS-guided through the needle microforceps biopsy，EUS-TTNB）是通过19 G穿刺针插入一种微活检钳，抓取囊壁组织以进行细胞组织学分析的一项技术，可以更好地获取胰腺囊肿组织，较EUS-FNA有更高的诊断准确性，应用前景良好，目前仅在可能改变临床治疗决策时推荐使用EUS-TTNB ^[7]。

细针型共聚焦激光显微内镜（needle-based confocal laser endomicroscopy，nCLE）是将显微镜成像与内镜整合在一起的新型技术，具有超高的分辨率，可用于评估PCNs的囊内细胞形态，有助于区分黏液性和非黏液性PCNs。有指南推荐其运用于拟行手术治疗而无法排出浆液性囊腺瘤的PCN患者，以避免不必要的外科手术^[2]。

对于接受胰管镜检查的IPMN患者，研究显示，胰管镜联合管腔内超声检查（intraductal ultrasonography , IDUS）有助于区分IPMN的良恶性，鉴别出≥4 mm壁结节的恶性IPMN^[8]。

除了辅助诊断，EUS引导的化学消融、射频消融及光动力消融在PCNs中也有一定的治疗价值。其中EUS引导的化学消融治疗PCNs已被写入指南，亦不少文献证实了EUS引导下射频消融和光动力消融治疗PCNs的可行性。未来还需要更多高质量前瞻性的数据去支持EUS引导下消融治疗PCNs在临床工作中的实际运用。

总的来讲，由于PCNs长期监管的复杂性和异质性，EUS及相关技术何时以何种形式运用于患者尚无法给出标准答案，未来随着技术的突破，人们对PCNs认识的更加深入，我们相信不久的将来PCNs的监管策略会趋向统一。开展EUS及相关技术对PCNs诊断、风险分层评估及治疗等全方面的大规模、前瞻性临床研究有助于实现EUS从诊断工具向“诊断-治疗-监管”一体化平台的转化。

互动问题

1. 以下哪个囊液分析指标不可以辅助鉴别PCNs性质？

A. 癌胚抗原    

B. CA19-9    

C. 葡萄糖    

D. 淀粉酶

2. PCNs的高危征象不包括？

A. 增强的壁结节＜5mm   

B. 增强的壁结节≥5mm   

C. 主胰管直径≥1cm

D. 肿瘤相关黄疸

结果明日公布

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