2019年9月4日～9月8日，中华医学会呼吸病学年会2019在湖北省武汉市召开。《中国医学论坛报》将在第一时间为您带来会议精彩内容，敬请关注。

慢阻肺稳定期的维持治疗：指南与临床实践

▲中国医学科学院北京协和医院 蔡柏蔷

世界卫生组织（WHO）将药物维持治疗定义为“长期治疗的依从性，患者应用处方药物治疗的习惯”，包括3个步骤：① 初始治疗，患者拿到第一张疾病治疗处方后，按处方开始治疗或放弃治疗；② 履行情况，患者按照处方指示，幵始长期用药治疗；③ 坚持不懈，从最初处方治疗开始，到药物治疗终止。WHO将药物维持治疗的影响因素归纳为5个方面：社会经济、治疗相关、患者相关、疾病相关和卫生医疗系统相关。药物维持治疗对慢阻肺患者的治疗尤为重要，如果说慢阻肺早期诊治是万里长征的第一步，那么稳定期慢阻肺的维持治疗则是千里之行。慢阻肺维持治疗依从性差和不恰当地应用药物吸入装置，会降低患者疾病控制水平和生活质量，同时导致医疗资源浪费。

目前没有接受稳定期药物维持治疗的慢阻肺患者的比例依然很高。提高慢阻肺患者的药物维持治疗依从性，首先要提高临床医师循证医学理论和临床实践认识水平，认识到慢阻肺稳定期药物维持治疗的重要性和必要性。先进行综合评估，根据疾病严重程度，将慢阻肺患者分为四组，选择初始治疗方案。如未出现明显药物不良反应或病情恶化，可维持在同一水平长期规律治疗。其后的管理循环过程中，需评估药物疗效，回顾临床症状和急性加重病史，根据患者对治疗的反应及时调整方案，认真进行药物维持治疗。 

慢阻肺急性加重相关的生物标志

▲北京大学第三医院 陈亚红

慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，定义为呼吸道症状加重，需要改变治疗方案。由于定义具有主观性，因此需要硏究与慢急相关的生物标志。

区分病因、给予个体化治疗是慢阻肺急性加重期患者管理的重中之重。降钙素原、中性粒细胞CD64及C反应蛋白可诊断细菌性感染并对慢阻肺急性加重期抗生素的应用具有指导意义，而血清γp10、白介素-6、单核细胞趋化蛋白-1和肿瘤坏死因子-α水平可用于检测有无病毒感染。

过去1年急性加重次数是预测患者未来恶化频率的最有力指标，风险预测对慢阻肺病程管理非常重要。血嗜酸性粒细胞直接计数（EOS）计数≥300/μl时，慢阻肺急性加重风险增加1.32倍。血尿酸、D-二聚体水平可用于预测患者的住院率及死亡率。以脑钠肽（BNP）/N端脑钠肽前体（NT-pro BNP）和心肌肌钙蛋白为代表的心脏标志物、可溶性尿激酶纤溶酶原激活剂受体、和肽素及中性粒细胞-淋巴细胞比值等与急性加重的预后密切相关。其他血清标志物如和肽素、颗粒蛋白前体等也取得一定逬展。总之，多种生物标志物在慢阻肺急性加重诊治方面具有巨大潜力，但其临床应用价值仍需要进行前瞻性验证。 

结核病在慢阻肺发生发展中的作用

▲北京大学第三医院 孙永昌

我国是世界范围内慢阻肺和结核病同时高发的地区。慢阻肺和结核病的发病具有包括吸烟、社会经济状况不佳等共同的危险因素。慢阻肺患者中结核病的发病率较高，近期我们的研究显示，如果以CT检査显示陈旧性结核病灶为标准，慢阻肺中既往结核感染率可达43.1%。国内外越来越多的证据表明，结核病是慢阻肺发病的重要危险因素之一，这在非吸烟人群中尤为突出。近年有关结核病对慢阻肺病情发展的影响也开始受到关注。有硏究显示，既往有结核病史的慢阻肺患者住院次数更加频繁，其慢阻肺诊断时间及死亡时间较无感染者均提前5年，提示既往结核感染对慢阻肺自然病程有重要影响。

目前，世界结核病控制已取得显著成效，2013年新发结核病患者的治疗成功率达86%。但微生物学意义上的治愈并不是结核病治疗的终点，因为包括气流阻塞在内的慢性肺功能损害，可发生在活动性肺结核治疗完成后、即活动性肺结核的修复过程中。关于结核病与慢阻肺相互作用与联系受到越来越多的关注，但仍有很多问题待解决。

例如，结核感染后促使气道病变乃至肺功能损害的机制尚未明确；结核感染与香烟烟雾、生物燃料等致病因素在慢阻肺发生发展中的相互作用与机制有待深入研究；缺乏对合并结核感染慢阻肺患者的临床特征逬行全面观察与总结；对结核病相关慢阻肺的早期筛査、治疗时机及方案仍不明确。

我国结核病与慢阻肺患者资源丰富，进一步开展系统性研究以明确两者的交互作用，降低它们的发病与危害，是我们必须接受的挑战和努力方向。 

慢阻肺合并真菌：定植or致病？

▲中南大学湘雅二医院 陈燕

慢阻肺继发真菌感染最常见的致病菌包括念珠菌、曲霉菌及隐球菌。念珠菌属是目前我国分离率最高的真菌，以白色念珠菌占比最高。慢阻肺患者合并念珠菌定植，在机体免疫力低下时，可引起宿主患病，感染部位多见于口咽部、呼吸道及食管。曲霉菌是一种常见的条件致病性真菌，可寄生于人体皮肤及上呼吸道等，慢阻肺患者痰培养曲霉菌阳性率较健康者明显升高。慢阻肺是并发侵袭性曲霉菌病的高危因素，同时曲霉菌定植可促进气道高反应性，加重局部炎症反应，增加内源性感染的风险。一项基于中国大陆地区肺隐球菌病的荟萃分析指出，慢阻肺是肺隐球菌病常见的基础疾病之一。国内外研究指出，长期使用糖皮质激素是肺隐球菌病的危险因素。但由于隐球菌病发病率较低，尚缺少大样本的流行病学资料明确阐述慢阻肺与隐球菌的相关性。

慢阻肺患者真菌定植或感染，一方面会加重肺部炎症反应；另一方面，通过真菌与细菌的相互作用，可增加细菌感染的风险，进而延长治疗时间、导致不良预后，在临床实践中应提高重视。