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肺移植宿主——ISHLT标准
肺移植患者具有自身的特殊性，如肺移植后大多采用三联的免疫抑制治疗，所以其本身就可以作为IPA的经典危险因素，另外，它还存在吻合口曲霉感染问题。ISHLT标准还是可以归为宿主因素、临床标准、微生物学依据三条，只是在微生物学证据中纳入了PCR，削弱了血GM试验的意义。
ICU中IPA的诊断标准——ICU Algorithm
由于ICU中痰培养曲霉阳性比普通病房痰培养阳性提示感染而非定植的可能性更大，所以这一标准是以痰培养阳性作为入选标准，并且结合其他症状、影像学、再加一条宿主因素或BALF培养阳性即可临床诊断IPA。
有研究者对ICU标准的诊断效能进行了评价，以GM试验、临床症状和影像学诊断的IPA作为诊断标准，发现如果以这三条为诊断标准，仅有18%的患者符合ICU标准，将这些入组患者按照是否进行了抗真菌治疗分为两组，发现治疗组Putative IPA（相当于其他标准中的probable IPA）的比例仅略高于非治疗组，而非治疗组曲霉定植比例也仅略高于治疗组，ICU标准诊断Putative IPA和治疗的吻合率也相对较低，仅有60%左右，并且他们对ICU标准中的条目进行了逐一分析，发现下呼吸道真菌培养阳性、临床症状、影像学异常和宿主因素均不能指导治疗决策，只有BALF半定量培养或直接镜检可以指导治疗决策。此外，ICU标准诊断的Putative IPA患者和定植患者在脏器功能衰竭发生率、住院病死率之间并无明显差异，因此该研究最终得出了一个结论：ICU标准无法指导治疗决策和改善预后。
似乎看上去ICU标准的诊断效能并不特别高。可能原因包括如下几点：①ICU患者的免疫状态不同，因此痰培养阳性率不同；②该标准对宿主的要求过于严格；③未纳入GM检测方法。
免疫功能正常宿主
临床上存在一些免疫功能正常宿主，如一次性大量吸入真菌孢子而致病的情况，此类患者并没有针对性的临床诊断标准，要综合患者的病史、临床表现、气管镜检查及影像学征象进行综合判断。
重症流感宿主
重症流感宿主近年来被发现是IPA非常重要的危险因素。我们的研究数据也提示重症流感继发IPA的发病率和病死率均较高，需要引起高度重视。ICM专家共识中明确区分了曲霉菌性气管支气管炎的概念，并且强调了气管镜的重要性，因为约有50%的流感继发IPA的患者仅局限于气道，此时气管镜下的特征性表现有助于早期诊断。此外，这一标准也强调了GM试验的重要地位，明确提出重症流感患者如果存在肺部浸润影，结合血或BALF GM试验阳性，即可直接临床诊断为IPA，如果GM试验阴性，则需结合BALF培养结果，如果BALF真菌培养阳性，可以临床诊断IPA。如果仅获取了低质量的下呼吸道标本（如痰或气道内吸引物）培养阳性，需要再结合影像学（实变+空洞）才可以临床诊断IPA。
新的诊断标准——早期、特异、无创
我们期待一种无创的实验室检查手段，既能辅助早期诊断，又具有较高的特异性。目前临床在研的可能具备潜在诊断潜能的方法包括：床旁曲霉菌抗原快检，血清特异性曲霉IgG，血/痰PCR，呼出气曲霉菌特异性代谢产物检测，但这些相对比较新型的检测方法的适用人群和方法本身的敏感性及特异性尚未得到广泛证实，所以这些方法目前尚未用于现行的诊断标准中。
总结
目前针对IPA尚无统一的诊断标准适用于所有患者，部分新提出的诊断标准尚未被证实其诊断效能。
理想的诊断标准需要进一步扩展宿主因素范围。此类患者的临床表现具有非特异性，所以需要强调合适的抗细菌治疗无效或者好转后再次恶化的特点。
在影像学方面，CT、CXR均可，增加特定的气道受侵型征象。
考虑不同免疫状态宿主病原学的影响，纳入多种微生物学标准，并规定检测次数，同时可以引入新技术，辅助IPA的早期诊断。
来源：重症肺言 作者：黄琳娜
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