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他汀类与这些药合用，小心横纹肌溶解

2020-08-30作者：论坛报心血管经验

血脂异常

在心脏病患者进行急性冠脉介入治疗后，美国（AHA）和欧洲（ESC）指南推荐抗血小板药物替格瑞洛和他汀类药物进行联合治疗。

然而，替卡格雷和部分他汀类药物均通过细胞色素 P450 3A4 酶（CYP3A4）代谢发挥药理作用，联合治疗增加他汀类所致横纹肌溶解的发生风险。

且看案例：

患者为 72 岁男性，因双腿肌肉疼痛和小腿抽筋急诊就诊。

既往史：患者五个月前因急性冠脉综合征住院，随后接受冠状动脉介入治疗，左前降支重度狭窄，行经皮腔内冠状动脉成形术和药物洗脱支架植入术。数年前因冠状动脉三支病变行介入治疗。超声心动图显示射血分数为 50%，舒张功能不全为 II 级，二尖瓣返流 Ⅰ 级。脑钠尿肽（BNP）水平正常（8.5 pg/mL）。其他疾病包括肺动脉高压和慢性阻塞性肺病（GOLD II 级）。

使用药物：乙酰水杨酸 100 mg，qd；替格瑞洛 90 mg，bid；雷米普利 2.5 mg，bid；泮托拉唑 20 mg，qd；辛伐他汀 20 mg，qd；噻托溴铵吸入，bid；倍氯米松/福莫特罗吸入剂，100/6 μg bid。

实验室检查：肌酐激酶（CK）：4117 U/L ↑（参考范围：38-174 U/L）；CK-MB: 42 U/L（1%），在正常范围内；肌红蛋白(Mb)：426 μg/L ↑；乳酸脱氢酶（LDH）：336 U/L ↑。

根据患者的临床表现，结合血 CK 升高，诊断为横纹肌溶解症。并收治入院，入院第一日暂停辛伐他汀，将抗血小板药由替格瑞洛改为氯吡格雷。

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不同时间点 U/L 肌酐激酶（CK）水平的变化。第 1 天：暂停服用辛伐他汀，给予液体输注；第 2 天：抗血小板药物改为氯吡格雷；第 10 天：随访，无残留症状。

随后患者症状迅速缓解，CK 水平逐渐恢复正常，入院开始以 CK 和血尿素衡量的肾功能始终正常。不同时间点 CK 水平的变化如下图所示。三日后，患者出院。出院 7 日（第 10 天）时患者的症状完全消失，门诊随访各项主要血液指标均正常。

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治疗期间血液检查结果变化趋势

危险的药物相互作用

本文报告一例肾功能正常的患者使用低剂量辛伐他汀出现横纹肌溶解症的患者，很可能是由于与替格瑞洛联合用药所致。

辛伐他汀和替卡格雷通过 CYP3A4 代谢产生的药理作用已被证实。在最近的一项随机对照研究中，与安慰剂相比，替格瑞洛与辛伐他汀合用后最大血药浓度增加 81%，血浆浓度-时间曲线下面积增加 56%。但改为阿托伐他汀时，这一相互作用不显著。

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替格瑞洛片说明书

替格瑞洛的产品信息指出，与辛伐他汀/洛伐他汀联合用药时最大剂量为 40 mg。然而本例患者的辛伐他汀剂量仅为 20 mg/d，在加用替格瑞洛之前亦未出现过肌肉疼痛症状。

根据本例及以往辛伐他汀/替格瑞洛合用时前者血浆浓度增加的案例报告，建议每一位接受替格瑞洛治疗的患者，应避免与 CYP3A4 代谢依赖性的他汀类药物联用，应考虑使用不经 CYP3A4 代谢的瑞舒伐他汀或氟伐他汀等。

此外，氯吡格雷 vs 替格瑞洛，后者对患者心血管指标控制更好，可能与替格瑞洛使他汀类药物血清浓度增加，对冠心病患者具有积极的保护作用有关。

他汀+？→ 横纹肌溶解

由于存在严重肌痛（包括横纹肌溶解症）的风险，通常禁止同时使用经 CYP3A4 代谢的他汀类药物和强效 CYP3A4 抑制剂进行治疗。

CYP3A4 的强效抑制剂还包括：

大环内酯类抗生素：红霉素、克拉霉素
喹诺酮类：环丙沙星，依诺沙星
部分蛋白酶抑制剂：沙地那韦、利托那韦和茚地那韦
抗心衰/心律失常药：胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、决奈达隆
免疫抑制剂：环孢素
康唑类抗真菌药：伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑

一旦发生横纹肌溶解怎么办？

由于抗血小板治疗和血脂控制都需终生治疗，不必停用他汀类药物等待症状缓解。

建议改用不经 CYP3A4 代谢的他汀类药物：瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等，或选用对 CYP3A4 没有抑制作用的阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等抗血小板药。

作者：蓝鲸晓虎

责编：大心

来源：优医说心内

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