三支病变患者中FFR指导PCI与CABG的比较

北京大学人民医院刘健、郭萌

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健心荐语

虽然既往大量随机试验表明，对于三支病变的冠状动脉性心脏病（CAD）患者，冠脉旁路移植术（CABG）较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）预后更好，但很少有研究使用第二代药物洗脱支架，或者对比血流储备分数（FFR）指导下的PCI。第二代药物洗脱支架可以改善早期和远期结局，相关支架内血栓、手术相关和自发的心肌梗死、支架内再狭窄以及死亡的发生率均较第一代药物洗脱支架低。FFR相较于冠脉造影（CAG），能更精确地评估冠脉狭窄的血流动力学意义，其指导下的PCI较CAG指导的PCI或单用其他治疗，能改善短期和长期结局。

文章介绍

本研究为一项研究者发起的、多中心（48个）、国际、随机、对照的非劣效性试验，旨在评价在三支病变的CAD患者中，FFR指导下且使用第二代药物洗脱支架的PCI与CABG相比，主要心脑血管事件的发生率是否存在差异。本文于2021年11月发表于新英格兰杂志。

研究方法

经CAG确诊为三支病变且未累及左主干的CAD患者按1:1随机分配，接受CABG或FFR指导下且使用当代佐他莫司洗脱支架治疗。主要入组标准为：①患有三支血管CAD，定义为目测三支主要的心外膜血管或主要的分支血管狭窄程度≥50%，但左主干未受累；②同时当时当地的心脏治疗团队确定该狭窄需要进行血运重建（PCI或CABG）。主要排除标准则为：①近期内患ST段抬高型心肌梗死；②心源性休克；③左室射血分数＜30%。

每个参与中心均根据标准做法进行CABG术，强烈建议进行完全血运重建。CABG组患者不要求行FFR评估，如果诊断性造影时测量了FFR，术者也可以参考。FFR组则常规测量FFR，FFR≤0.80者行PCI治疗（使用当代佐他莫司洗脱支架），鼓励术后再次评估FFR。两组患者均接受阿司匹林和高剂量他汀治疗，包括其他指南建议的药物治疗。接受PCI治疗的患者双联抗血小板治疗至少持续到PCI后6个月。出院时、1个月、6个月、12个月时进行随访。

研究的主要终点是1年内主要心脑血管事件的发生率，主要心脑血管事件定义为全因死亡、心肌梗死、卒中或再次血运重建。次要终点则定义为死亡、心肌梗死、卒中的复合终点。同时比较了FFR指导下PCI与CABG的安全性。

预先设定FFR指导下PCI与CABG对比的非劣效性为危险比（HR）的95%置信区间（CI）上限不少于1.65。两组之间研究终点的比较采用累计发生率曲线以及cox回归模型校正分层因素来进行评价，同时进行了亚组分析。安全终点的比较则采用卡方检验或Fisher精确检验。非劣效性采用Wald检验评估（显著性水平0.025）。

研究结果

本研究共入组来自48个中心的1,500名患者，随机分配后，其中FFR指导下PCI组757名，CABG组743名。这些患者平均年龄65岁，29%患有糖尿病，39%存在急性冠脉综合征（ACS），13%既往进行过PCI治疗。病变的复杂程度方面，平均每个患者4.3处病变，22%患者至少有一支血管慢性完全闭塞，68%的患者至少有一处分叉病变，平均SYNTAX评分为26分。

FFR指导下PCI组患者平均有4.3个病变，平均置入3.7±1.9个支架，平均FFR为0.70；CABG组患者平均有4.2个病变，平均进行3.4±1.0个远端吻合。

99.7%的患者完成了1年随访。FFR指导下PCI与CABG组，1年主要终点的发生率分别为10.6%和6.9%（HR：1.5，95%CI：1.1~2.2）。这一结果与FFR指导下PCI的非劣效性并不一致（P非劣效性=0.35）。而亚组分析中，男性患者中CABG组主要心脑血管事件的发生率更低。SYNTAX评分在23~32和≥33的患者，CABG主要心脑血管事件的发生率更低，而SYNTAX评分0~22分的患者FFR指导下PCI的主要心脑血管事件发生率更低。

主要终点的单个终点，两组之间也没有发现明显差异。次要终点，即死亡、心肌梗死、卒中的复合终点，FFR指导下PCI和CABG组分别为7.3%和5.2%（HR：1.4，95%CI：0.9~2.1）。安全终点，包括大出血、心律失常和急性肾损伤，CABG组发生率高于FFR指导下PCI。CABG组住院时间也更长，30天内再住院的比例更高。

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图1 FFR指导下PCI和CABG组主要终点的比较

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图2 FFR指导下PCI和CABG组主要终点的比较（亚组分析）

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图3 FFR指导下PCI与CABG组研究终点与安全终点的比较

结论

对于三支病变的CAD患者，1年死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建的复合终点的发生率方面，没有发现FFR指导下PCI不劣于CABG。

点评

与该研究预先设定的FFR指导下PCI的非劣效性标准相比，该研究的发现并未达到此标准。与使用佐他莫司洗脱支架的FFR指导下PCI相比，CABG组1年全因死亡、心肌梗死、卒中或再次血运重建的发生率更低。该研究的发现与既往对比CABG与PCI的研究的结果是一致的，最大的区别是该研究对比的是FFR指导下的PCI，且使用了第二代药物洗脱支架。

而FFR指导下，只有影响血流动力学的病变进行了干预，与传统PCI相比，FFR指导下PCI减少了不必要的支架置入（该研究平均置入3.7个支架，少于SYNTAX试验的4.6个），从而可能减少支架相关并发症的发生从而改善预后。1年随访期间，该研究并未发现三支病变的CAD患者接受FFR指导下PCI且使用第二代药物洗脱支架的治疗策略不劣于CABG。

但该研究的亚组分析中，SYNTAX评分较低的患者FFR指导下PCI主要心脑血管事件发生率较低，SYNTAX评分较高组则相反，这提示我们对于SYNTAX评分较低的三支病变患者，可优选PCI治疗，而SYNTAX评分较高的患者仍优选CABG治疗。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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