年龄：39

婚姻状况：已婚

生育史：育有1子

月经史：12岁初潮，经期3-5天，月经周期28-31天，月经周期规律

就诊时间：2020-11-10

就诊诊断：右乳癌术后IIB期（ pT3N0M0 ）

现病史：患者自诉2020.03因“发现右侧乳腺肿物3月余”就诊我院普外科，行乳腺彩超（2020.03.07）：右乳低回声结节声像，请结合临床；BI-RADS分级 4a类。腹部彩超（2020.03.09）：左肾稍高回声结节，考虑：错构瘤声像。患者于2020.03.10在我院普外科行全麻下右侧乳腺肿块切除术+右乳癌改良根治术+腋淋巴结清扫+上肢血管探查+美容缝合术。术后病理（2020.03.17）：（右侧）乳腺改良根治标本17*10*4cm，其中肿块大小5.5*3.5*1.5cm。结合免疫组化结果符合乳腺浸润性导管癌II级，部分导管内癌，未见神经侵犯及脉管内癌栓。乳头、皮肤切缘及底切缘均未见癌组织累及。腋窝淋巴结未见癌转移（0/13）。免疫组化：ER（++90%）、PR（+++90%）、HER-2（+）、P53（部分+）、P63（部分++）、GATA3（+++）、S-100（-）、ERG（-）、D2-40（-）、Calponin（部分++）。术后诊断：右乳癌术后IIB期（pT3N0M0）。2020.04.10予第1周期TC方案化疗，具体为：TXT 100mg d1 ivgtt，Q21d，CTX 800mg dl ivgtt，Q21d。共完成4周期，末次化疗时间：2020.06.12。2020.07.06开始予以PTV 50Gy/25次，2Gy/次，CTV包含胸壁及锁骨上下区域，同侧下颈部，外放0.5cm为PTV。2020.11.05开始予戈舍瑞林及他莫昔芬治疗

合并症情况：放射性皮炎

既往病史：平素身体良好。既往有宫外孕手术病史。否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核或其他传染病史

家族遗传史：无遗传倾向疾患

免疫组化检查——ER:90%+

免疫组化检查——PR:90%+

免疫组化检查——Her-2:+

乳腺癌标志物——CA-153:4.05 U/ml

乳腺癌标志物——CA-125:12.41 U/ml

乳腺癌标志物——CEA:1.61 ng/ml

血常规检查——红细胞总数:3.91×10^12/L

血常规检查——白细胞总数:4.18×10^9/L

血常规检查——血红蛋白:111g/L

血常规检查——血小板:292×10^9/L

肝功能检查——天门冬氨酸氨基转移酶:17 U/L

肝功能检查——谷丙转氨酶:14 U/L

肝功能检查——碱性磷酸酶:76 U/L

肝功能检查——γ-谷氨酰转移酶:35 U/L

胸部CT ：

日期：2020-03-09

描述：右侧乳腺外上象限可见一大小约1.0x2.0cm大小的肿物

乳腺彩超：

日期：2020-03-07

描述：右乳低回声结节声像，请结合临床；BI-RADS分级  4a类

是否使用化疗药物：是

化疗药物选择：TC方案，TXT 100mg d1 ivgtt，Q21d；CTX 800mg dl ivgtt，Q21d

化疗药物使用周期：共完成4周期

内分泌治疗开始时间：2020-11-05

内分泌药物选择与剂量：戈舍瑞林3.6mg  皮下注射  每28日1次；他莫昔芬10mg  口服 2次/日

内分泌药物使用周期：戈舍瑞林每28日1次，规律用药；他莫昔芬规律口服

影像改善结果：

时间：2020-11-3

描述：右侧乳腺缺如，呈术后改变，未见复发

实验室改善结果：

描述：肿瘤标志物正常

症状及效果控制：至今未见复发

合并症改善效果：放射性皮炎已好转

不良反应：无

病例总结：

SOFT研究^［1］对OFS在绝经前乳腺癌中的治疗作用予以充分肯定，单药TAM不再是唯一选择。该患者为绝经前HR（+）乳腺癌改良根治术后患者，后续应用OFS联合TAM治疗，随访结果未见肿瘤复发，肿瘤标志物正常。

参考文献：

[1] FRANCIS P A, PAGANI O, FLEMING G F, et al. Tailoring adjuvant endocrine therapy for premenopausal breast cancer ［ J ］ . N Engl J Med 2018; 379(2): 122-137.