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《中国脑卒中防治血压管理指导规范(2021年版)》指出，血压管理是脑卒中一级预防的重要环节，高危人群血压应<130/80 mmHg，对于血压不达标的高血压患者推荐肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI）和钙通道阻滞剂（CCB）联合治疗，固定复方制剂(SPC)可提高患者用药依从性和血压控制效果。荟萃分析显示，强化降压可以明显减少卒中的复发风险⁴（如图1）。

图1：强化降压的卒中复发风险更小

分析还发现SBP和DBP降幅越大，卒中复发风险降低得越多，当SBP降低超过11 mmHg时，DBP降低超过4 mmHg，卒中复发风险减少46%⁴。

ASCOT是一项多中心随机试验，采用2×2析因设计。对英国高血压患者进行全因死亡率和心血管死亡率的随访，中位随访时间为15.7年(IQR为9.7 - 16.4年)。在基线时，所有纳入ASCOT降压组(BPLA)的患者被随机分配接受基于氨氯地平或基于阿替洛尔的降压治疗。在这些患者中，那些总胆固醇为6.5 mmol/L或更低且之前没有接受过降脂治疗的患者进一步随机化，接受阿托伐他汀或安慰剂作为ASCOT降脂组(LLA)的一部分。其余患者为非LLA组。ASCOT-BPLA研究证实，氨氯地平联合培哚普利可显著降低致死性和非致死性卒中风险23%（P=0.0003）⁵。在中位随访15.7年的ASCOT-Legacy研究中，氨氯地平联合培哚普利还可提供持续的心血管获益，可使总人群卒中死亡风险降低29%⁶（P=0.0305）。

对于强化降压，在临床中要分情况、个性化处理。2023年美国医学会杂志（JAMA）上的一项韩国多中心开放标签随机对照的临床研究发现⁷，在血管内取栓（EVT）再灌注成功的急性缺血性卒中大血管闭塞患者中，与常规血压管理相比，强化血压管理24小时导致3个月时功能独立的可能性更低。这些结果提示急性缺血性卒中EVT成功后应避免强化血压管理。

2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南已经明确治疗依从性差是血压控制不良的重要原因。大约有43%-66%的病人不按照医生处方服用高血压药物，服药一年后，40%的病人会停药，而简化治疗方案可改善依从性和血压控制。一项系统综述和荟萃分析研究显示，与单药联用(FEC)相比，使用SPC在药物依从性、药物使用持续性上具有明显优势，SBP降得更多，血压达标率高（如图2）⁸。

图2：SPC组与FEC组在药物依从性、药物使用持续性和BP 降压达标上的对比

SPC也获得了各国指南的推荐。欧洲2018年ESC/ESH指南将双药联合治疗推荐给初始高血压病人⁹：

•对于大多数人的高血压的初始治疗，首选使用双药联合治疗。

•高血压单片治疗策略，大多数患者首选SPC治疗。

•简化药物治疗的算法，首选使用ACE抑制剂或ARB，联合CCB和/或噻嗪类利尿剂，作为大多数患者的核心治疗策略，β受体阻滞剂用于特定适应证。

美国2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压防治指南推荐¹⁰：对于伴有2级高血压（≥140/90 mmHg）以及平均血压高于目标血压20/10 mmHg的成人，可起始采用2种不同类别的一线降压药物，可采用分开的药物联合或固定复方制剂（I级推荐）。

中国2018高血压防治指南推荐¹¹：对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg 的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/ 90 mmHg 的 患 者, 也 可 起 始 小 剂 量 联 合治疗，可以自由联合或者用单片复方制剂。联合用药的方法:两药联合时,降压作用机制应具有互补性,同时具有相加的降压作用,并可互相抵消或减轻不良反应。例如,在应用ACEI或ARB 基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI 或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类 CCB 也有相似效果。

氨氯地平和培哚普利组成的SPC半衰期均>30h，可24h持久降压，作为常用的抗高血压药物，在卒中血压管理中显示出独特的优势。对于吲达帕胺和培哚普利的SPC，培哚普利在跨过血脑屏障、毛细血管重塑及改善内皮功能方面均有循证证据。PROGRESS研究已证实，培哚普利在高质量降压、稳定降压、减少血压波动等的基础上，在对大脑关注、脑血管自身调节能力的恢复等方面，都有较好的疗效。

合理的血压管理对于改善卒中患者的预后具有重要意义，可以促进患者的功能恢复和提高生活质量。未来卒中血压管理的研究需要关注新药物的开发和治疗策略的优化，同时也要面对患者多样性和治疗复杂性的挑战。结合中国国情，需要制定适合中国患者的血压管理策略，以提高治疗的普及性和有效性。

参考文献：