复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 汤晗 徐佳洁

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是缺血性卒中的独立危险因素，大约70%的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者合并OSA[1]，且研究表明未治疗的OSA也是卒中预后不良因素之一，早期识别干预卒中/TIA后OSA有助于改善患者神经功能恢复并降低脑血管事件复发风险[2]。

目前，OSA诊断的金标准是睡眠实验室环境下多导睡眠监测（PSG）。2021美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中与TIA患者预防指南中提及，对于缺血性卒中或TIA患者，应进行OSA的筛查以明确是否有睡眠呼吸暂停，但据研究报道，发生脑血管事件后仅不到10%的患者接受了睡眠监测[4]，可能与其诊断手段普及率低、成本高有关，给OSA诊断带来了挑战。因此，美国ASAP研究团队采用阶梯整群随机试验的方法，旨在评估一项多方面质量改进干预措施的有效性、可实施性、可持续性和商业合理性，以提高卒中/TIA后OSA诊断率，并在2024 ESOC会议上公布了研究的中期结果。

研究采用混合1型阶梯整群随机试验，美国6家医院为干预中心，30家医院为对照中心，纳入2019至2023年因卒中/TIA住院患者。研究以医院整体作为随机对象，将6家干预中心随机分为三个干预组，30家对照中心为对照组，干预组依次接受为期21个月的质量改进干预措施。

研究分为三个阶段，第一阶段（基线阶段）：从2019年5月15日起，三个干预组分别持续21~35个月，所有中心均未干预；第二阶段（干预阶段）：第一个干预组从第22个月起实施干预（下图第一行橙色部分）、第二个干预组从第29个月起实施干预（下图第二行绿色部分）、第三个干预组从第36个月实施干预（下图第三行黄色部分），干预均持续21个月；第三阶段（维持阶段）：第一个和第二个干预组在干预结束后持续7个月。对照组的30家中心全程均无干预。

质量改进干预方案包括：(1)系统再设计协作；(2)特定场所数据监测，旨在帮助6家干预中心制定、评估和实施缺血性卒中/TIA后急性OSA检测和治疗方案。研究中心将选择一种诊断策略（即无人监护多导睡眠监测/家庭睡眠测试，或实验室内多导睡眠监测，或自动正压通气）以及一种治疗策略（即实验室正压通气治疗或自动正压呼吸机治疗)。上述质量改进干预方案将采用外部促进以及审核反馈等实施策略。

通过实施性研究综合框架（CFIR）指导研究中心对OSA检测治疗方案的实施和评估。

• 有效性结局：30天内研究中心水平的OSA诊断试验实施率（缺血性卒中/TIA入院后30天内任何类型的睡眠研究）;

• 实施性结局：建立急性睡眠服务的GO评分（Group Organization score，用于评估研究中心建立急性睡眠服务的成效，GO评分≥6分意味着该研究中心至少在常规工作时间内具备覆盖全中心的综合性急性睡眠管理服务）。

  
  

• 30天内研究中心水平的治疗率（气道正压通气治疗）；

• 90天内研究中心水平的心脑血管事件复发率；

• 90天内研究中心水平的全因再入院率；

• 30天内研究中心水平的治疗率（包括气道正压和非正压通气治疗）。

干预中心共纳入952例缺血性卒中/TIA患者，下图展示了主要分析人群的基线数据，中位年龄69岁，男性占比超过90%，基线中位NIHSS 2分。具有高血压、高脂血症、糖尿病等血管危险因素的患者占比高，超过80%的患者以缺血性卒中作为指示事件（index event）。

初步有效性结局：比较卒中/TIA发病后30天内研究中心水平的OSA诊断试验实施率，结果显示，6家干预中心基线中位实施率2.2%，经质量改进干预后，诊断试验的中位实施率提升至28.5%，较基线显著提高（OR 16.13，95%CI 8.25~31.53），而30家对照中心（共纳入7455例患者）研究期间OSA诊断试验实施率在0.7%~2.2%之间。

初步实施性结局：结果显示在质量改进干预阶段，具有更高GO评分研究中心的领导者们建立了更有效的沟通和协同工作网络。

ASAP研究中期结果表明，实施质量改进项目以提高缺血性卒中/TIA后睡眠呼吸暂停的早期诊断试验率是可行的，且在阶梯试验设计中纳入对照研究中心可评估结局指标随时间的变化趋势。建立有效的急性睡眠管理服务则需要领导者之间建立完善和持久的协同工作网络。对于急性缺血性卒中/TIA患者来说，睡眠监测可作为常规护理的一部分。

对次要终点的分析结果有待后续公布。由于纳入研究中心来源的退伍军人事务部（VA)是美国最大的综合医疗保健系统，研究结论可能并不适用于其他人群或医疗机构。此外，在本研究的质量改进干预阶段，飞利浦呼吸机被召回、全球新冠疫情爆发导致呼吸机需求上升，对OSA诊断试验的实施率产生干扰（如下图所示，对照中心OSA诊断试验实施率最低的阶段为呼吸机被召回且新冠患者负荷最大的阶段），给研究带来了挑战。因此，ASAP研究的中期结果仍需要进一步的验证和分析。