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静脉溶栓后出血性梗死患者早期抗血小板治疗的临床结局丨CSA&TISC 2022

2022-09-06作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC 2022）于8月5日~7日采用线下+线上的会议形式隆重召开。在5日的「抗栓管理Ⅲ」论坛上，来自浙江大学医学院附属第二医院钟晚思博士与我们分享了“静脉溶栓后出血性梗死患者早期抗血小板治疗的临床结局”的专题报告。

大量文献和回顾性多中心研究结果显示，静脉溶栓后出血性梗死的患者早期抗血小板治疗不会增加出血转化的风险，早期启动抗血栓治疗也是安全且有效的，并且能够改善发病后3个月的功能结局，减少早期神经功能恶化。随着多中心随机对照试验的进行，期待临床试验结果发布。

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静脉溶栓后出血性梗死患者早期抗血小板治疗的临床结局

根据指南推荐，发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者推荐进行静脉溶栓。近几年的研究表明，发病4.5-9h的急性缺血性卒中患者，若通过RAPID软件筛选存在可挽救组织，静脉溶栓组的90天预后良好比例高于安慰剂组。

▌静脉溶栓后发生出血转化

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静脉溶栓后发生出血转化是静脉溶栓的主要并发症。SITS-MOST研究纳入285个中心，结果显示静脉溶栓后出血转化比例达到15%~17%，HI出血比例为10.4%~11%。加拿大的研究纳入60个中心，结果显示静脉溶栓后出血转化的比例达到27.1%，HI型出血比例达到17.5%。因此对于出血转化的人群应给予更多关注。

▌出血转化的分类：根据影像学特点

既往研究出血转化的分类根据影像特点可以分为4种类型，HI1、HI2、PH1和pH2。

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▌急性缺血性卒中患者的抗血小板治疗

对于急性缺血性卒中患者的抗血小板治疗，既往指南推荐，对于普通急性期缺血性卒中患者起病24~48小时内建议使用阿司匹林抗血小板治疗。

对于非心源性卒中患者（NIHSS≤3），但未接受阿替普酶治疗的患者，在起病24小时之内开始双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并持续21天，可有效减少起病90天的缺血性卒中复发风险。

▌静脉溶栓后出血转化抗栓治疗相关指南和共识

对于出血转化的患者，应该如何进行抗栓治疗？

2017年美国急性缺血性卒中早期管理指南提到，根据具体临床评估的结果，出血转化患者可以考虑启用或继续使用抗血小板或抗凝治疗（IIB/-NR）。

2019年中国急性脑梗死后出血转化诊治共识中提到，可以根据患者的临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗。

对于症状性出血转化的患者，应评估患者临床情况并权衡利弊，待病情稳定后10d至数周后开始抗栓治疗。出血转化后启动抗栓治疗的确切时间仍有待大样本临床研究进一步探索来提供证据。

▌静脉溶栓后出血性梗死（HI型出血）与预后

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根据加拿大多中心研究结果发现，HI-2，PH型出血与不良预后有关，HI-1型出血与不良预后无显著相关。纳入发病3h内大脑中动脉近端闭塞静脉溶栓患者溶栓后HI型出血是早期成功再通的标志，可改善患者预后。

因此，根据以上文献结果，提出以下问题：

1. 静脉溶栓后出血性梗死患者能否应该早期抗血小板治疗？

2. 安全性和有效性如何？

▌早期抗血小板治疗的安全性？

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通过进一步文献搜索发现，2016年knowledge的一篇文献显示，纳入712例接受再灌注治疗的急性缺血性卒中患者，结果表明起病24小时内启动抗血小板治疗不增加出血风险；在亚组分析中，单纯取栓的患者，24小时内启动抗血小板治疗能够改善发病后3个月的预后。进一步提示了早期使用抗血栓治疗是安全的。

▌急性缺血性卒中患者出血转化后使用抗栓药物的有效性？

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2014年文献研究结果显示，急性缺血性卒中患者出血转化后使用抗栓药物是安全的，与神经功能恶化无关。出血转化后出院使用抗栓药物减少1个月的复合结局（包含神经功能恶化、血管事件和死亡），所以有理由认为对于急性缺血性卒中患者来说，出血转化之后使用抗栓药物是安全的，并且改善患者的结局。

基于以上文献结果显示，回顾性分析2017—2021年全国87家中心的急性缺血性卒中患者数据。

纳入标准

发病4.5小时内阿替普酶静脉溶栓；
静脉溶栓后24小时CT/MRI证实存在出血性梗死（HI）。

排除标准

排除48小时内自动出院；
接受去骨瓣减压或血肿清除手术；
3个月失访。

方法学

抗血小板治疗定义：

早期抗血小板治疗：静脉溶栓后HI型出血患者24-48小时内接受抗血小板治疗。
非早期抗血小板治疗：静脉溶栓后HI型出血患者24-48小时内不接受抗血小板治疗。

临床结局：

主要结局：3个月预后良好：3个月mRS评分≤2分。
次要结局：早期神经功能恶化，（7天NIHSS-基线NIHSS）≥2分。
7天出血扩大。

最终纳入842例HI型出血患者：

➤ 平均年龄：73 ±12岁

➤ 女性：351 (41.7%)例

➤ 基线 NIHSS: 12(6-17)

➤ 发病到入院时间：155 (112~205) min

➤ 早期启动抗血小板治疗：341 (40.5%)

➤ 早期神经功能恶化：150 (17.8%)

➤ 3个月预后良好：388 (47.6%)

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▌早期抗血小板治疗与非早期抗血小板治疗单因素分析：

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结果显示：早期抗血小板患者年龄更低，基线NIHSS更低，HI-1型出血比例更低。

采用倾向性评分匹配的方法1:1匹配，使早期抗血小板组和非早期抗血小板组，两组间基线因素均衡。

▌倾向性评分匹配前后两组间主要结局和次要结局比较：

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多因素分析：矫正单因素分析P＜0.1的因素，结果显示早期抗血小板药物使用使3个月功能结局良好。

敏感性分析：纳入24小时影像模式为CT平扫的患者，结果仍一致。

▌抗血小板药物启动时间探究与病因分型亚组分析：

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探究抗血小板药物启动时间对功能结局和早期神经功能的影响。

根据病因分型进行亚组分析，最终结果仍显示，发病24~48小时内启动抗血小板治疗是安全有效的。根据病因分型进行亚组分析，结果显示大动脉粥样硬化的患者早期启动抗栓治疗是安全有效的。

▌补充分析：出血分型与抗血小板药物使用对研究结果的影响

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考虑到抗血小板药物类型和阿司匹林使用剂量可能会对结果有影响，所以进行两组之间的比较，结果显示两组之间的抗血小板药物类型和阿司匹林使用剂量不存在明显差异。

▌ 结论

静脉溶栓后HI型出血的患者早期启动抗血小板治疗的比例为40.5%。
静脉溶栓后HI型出血的患者早期启抗血小板治疗不会增加出血扩大的风险，且能够改善3个月功能结局，减少早期神经功能恶化。

来源：天坛会

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