临床表现、诊断及评估

（一）临床表现

1.病史：诊断慢阻肺时，为减少漏诊，应全面采集病史，包括症状、危险因素暴露史、既往史、系统回顾和并发症等。

（1）危险因素；

（2）既往史：包括哮喘史、过敏史、结核病史 、儿童时期呼吸道感染及呼吸道传染病史如麻疹、百日咳等；

（3）家族史：慢阻肺有家族聚集倾向；

（4）发病规律：起病隐匿，缓慢渐进性进展，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情进展，急性加重愈渐频繁；

（5）发病年龄、与季节的关系：多于中年以后发病，秋、冬寒冷季节症状明显；

（6）并发症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦虑等；

（7）慢性呼吸衰竭和肺源性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。
2.症状：

（1）主要临床表现：慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期慢阻肺患者可以没有明显的症状，随病情进展日益显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。

（2）症状特征及演变：①慢性咳嗽：是慢阻肺常见的症状。咳嗽症状出现缓慢，迁延多年，以晨起和夜间阵咳为著。②咳痰：多为咳嗽伴随症状，痰液常为白色黏液浆液性，常于早晨起床时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后症状缓解；急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。③气短或呼吸困难：早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难；活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。④胸闷和喘息：部分患者有明显的胸闷和喘息，此非慢阻肺特异性症状，常见于重症或急性加重患者。
3.并发症的表现：

（1）右心功能不全：当慢阻肺并发慢性肺源性心脏病失代偿时，可出现食欲不振、腹胀、下肢（或全身）浮肿等体循环淤血相关的症状。

（2）呼吸衰竭：多见于重症慢阻肺或急性加重的患者，由于通气功能严重受损而出现显著的低氧血症和二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭），此时患者可有明显发绀和严重呼吸困难；当二氧化碳严重潴留，呼吸性酸中毒失代偿时，患者可出现行为怪异、谵妄、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病的症状。

（3）自发性气胸：多表现为突然加重的呼吸困难、胸闷和（或）胸痛，可伴有发绀等症状。
4.体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，胸部体检可见以下体征：

（1）视诊及触诊：胸廓前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽；呼吸变浅、呼吸频率增快、呼气时相延长、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹呼吸矛盾运动，部分患者在呼吸困难加重时采用缩唇呼吸方式和（或）前倾体位；合并低氧血症时可见患者黏膜和皮肤发绀；触诊可有剑突下心脏抬举感等。

（2）叩诊：胸部叩诊可呈过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低，均系肺过度充气所致。

（3）听诊：双肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干性啰音或哮鸣音和（或）湿啰音；心音遥远，剑突下心音较清晰响亮。此外，合并肺心病时患者可见下肢水肿、腹水和肝脏肿大并压痛等体征；合并肺性脑病时偶可引出神经系统病理体征。
5.实验室检查及其他监测指标：

（1）肺功能检查：肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标，是慢阻肺诊断的“金标准”，也是慢阻肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。慢阻肺的肺功能检查除了常规的肺通气功能检测如FEV1、FEV1与FVC的比值（FEV1/FVC）以外，还包括容量和弥散功能测定等，有助于疾病评估和鉴别诊断。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%是判断存在持续气流受限，诊断慢阻肺的肺功能标准。在临床实践中，如果FEV1/FVC在68%~70%之间，建议3个月后复查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的条件，减少临界值病例的过度诊断。在明确慢阻肺诊断的前提下，以FEV1占预计值%来评价气流受限的严重程度。气流受限导致的肺过度充气，使肺总量（TLC）、残气容积（RV）、功能残气量（FRC）、残气容积与肺总量比值（RV/TLC）增高，肺活量（VC）减低。深吸气量（IC）是潮气量与补吸气量之和。在慢阻肺中，IC的下降与呼气末肺容量增加有关，可作为肺容量变化的简易评估指标。深吸气量与肺总量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困难程度，预测死亡风险。肺泡间隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（DLCO）降低。（2）胸部影像学检查：①胸部X线检查。慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，随后可出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变。主要X线征象为肺过度充气，表现为肺野透亮度增高，双肺外周纹理纤细稀少，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，严重者常合并有肺大疱的影像学改变。X线胸片对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。慢阻肺并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，X线胸片表现为：右下肺动脉干扩张，其横径≥15 mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2 mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3 mm；中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7 mm；右心室增大。②胸部CT检查：高分辨率CT对辨别小叶中心型和全小叶型肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感度和特异度，多用于鉴别诊断和非药物治疗前评估。对预测肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。利用高分辨率CT计算肺气肿指数、气道壁厚度、功能性小气道病变等指标，有助于慢阻肺的早期诊断和表型评估。

（3）脉搏氧饱和度（SpO₂）监测和动脉血气分析：当患者临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时应监测SpO₂。如果SpO₂<92%，应该进行动脉血气分析检查。呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准为静息状态下海平面呼吸空气时 PaO2<60 mmHg，伴或不伴有 PaCO₂>50 mmHg。

（4）心电图和超声心动图检查：对于晚期慢阻肺以及慢阻肺急性加重的鉴别诊断、并发肺源性心脏病以及慢阻肺合并心血管系统疾病的诊断、评估和治疗具有一定的临床意义与实用价值。慢阻肺合并慢性肺动脉高压或慢性肺心病心电图可表现为：额面平均电轴≥+90°；V1导联R/S≥1；重度顺钟向转位（V5导联R/S≤1）；RV1+SV5≥1.05 mV；aVR导联R/S或R/Q≥1；V1~V3导联呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死，应注意鉴别）；肺型P波。慢阻肺合并慢性肺源性心脏病超声心动图可出现以下改变：右心室流出道内径≥30 mm；右心室内径≥20 mm；右心室前壁厚度≥5 mm或前壁搏动幅度增强；左、右心室内径比值<2；右肺动脉内径≥18 mm或肺动脉干≥20 mm；右心室流出道/左心房内径>1.4；肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或<2 mm，或有收缩中期关闭征等）。

（5）血常规检查：稳定期外周血嗜酸粒细胞（EOS）计数对慢阻肺药物治疗方案是否联合ICS有一定的指导意义，部分患者由于长期低氧血症，其外周血血红蛋白、红细胞和血细胞比容可明显增高，部分患者可表现为贫血。

（二）诊断与鉴别诊断对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸道感染史和（或）有慢阻肺危险因素暴露史的患者，临床上应该考虑慢阻肺诊断的可能性。
1.诊断标准：慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限。临床医生可使用图1的诊断流程进行慢阻肺诊断。

2.鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等疾病进行鉴别（表2）。应注意当哮喘发生气道重塑时，可导致气流受限的可逆性减少，需全面分析患者的临床资料才能作出正确的判断。此外还要明确，慢阻肺和哮喘这两种疾病亦可同时存在于同一患者。

（三）慢阻肺的综合评估慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及并发症/并发症等情况进行综合分析，其目的在于确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险（如急性加重、住院或者死亡等），以最终指导治疗。
1.症状评估：可采用改良版英国医学研究委员会（modified British medical research council， mMRC）呼吸困难问卷（表3）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（COPD Assessment test，CAT）进行综合症状评估（表4）。

2.肺功能评估：可使用GOLD分级，按照气流受限严重程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度分为1~4级（表5）。

3.急性加重风险评估：慢阻肺急性加重可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗］和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。慢阻肺急性加重的严重程度评估及临床分级详见第六章。
急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。未来急性加重风险的预测因素主要为既往急性加重史，其他可参考症状、肺功能、嗜酸粒细胞计数等。近年有研究提示，部分慢阻肺患者存在误吸因素导致的急性加重风险增加，需要注意甄别。
4.稳定期慢阻肺综合评估与分组：依据上述肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合性评估（图2），并依据该评估结果选择稳定期的治疗方案。综合评估系统中，根据患者气流受限程度分为GOLD 1~4级；根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史将患者分为A、B、C、D 4个组。

当患者的肺功能损害与症状之间存在明显的不一致时，应进一步评价患者的并发症、肺功能（肺容积及弥散功能）、肺部影像学、血氧和运动耐力等指标。对呼吸困难重，但肺功能损害不严重的慢阻肺患者，需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦虑/抑郁等其他导致呼吸困难的常见疾病；对存在严重气流受限，但临床症状却轻微的慢阻肺患者，需注意因运动减少等因素导致的呼吸困难症状被低估，可行6 min步行试验等运动耐力测试，以反映患者的症状严重程度，进一步判断其与初始评估是否一致，是否需要加强治疗。
5.慢阻肺并发症的评估：在对慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种全身并发症，如心血管疾病（包括外周性血管疾病）、骨骼肌功能障碍、骨质疏松症、焦虑/抑郁、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、代谢综合征、糖尿病、胃食管反流等慢性并发症，治疗时应予以兼顾。

节选自《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》

作者 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组  中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会