张成教授指出，新药的不断问世推动晚期肾癌治疗从早期的细胞因子时代进入靶向治疗时代，随着免疫治疗的兴起，肾癌治疗正在进入免疫联合治疗时代。纳武利尤单抗+伊匹单抗等双免疫方案，尤其是三项免疫联合抗血管药物方案临床研究相继取得阳性结果，使得免疫联合方案已被我国指南批准为晚期肾癌中高危患者一线方案。但目前各免疫药物或因未能获批肾癌适应症，或价格昂贵、患者难以承受而仍不可及。

自从小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）索拉非尼获批用于肾癌治疗以来，抗血管靶向药物在肾癌治疗中发挥了重要作用。对最新的免疫治疗临床研究分析也可看出，免疫联合方案的明显获益主要见于国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）危险分层中高危患者，而在IMDC危险分层低危患者中，抗血管靶向单药即可获得双免疫等同或更好的生存获益，免疫联合靶向在该类人群中较单纯靶向并不降低疾病进展风险。因此，当前肾癌一线治疗中应分层治疗，低危患者更适合靶向单药治疗，中高危患者也推荐靶向单药，但更倾向免疫联合靶向。

迄今TKI类药物已积累了众多循证证据和临床经验，晚期肾癌一线索拉非尼靶向治疗的OS达到30个月，与舒尼替尼相比，索拉非尼更适合亚洲患者，耐受性更佳，且PFS获益更明显。近年索拉非尼再次降价大幅降低了患者治疗负担，使之可以惠及更多肾癌患者。因此，索拉非尼目前仍是我国晚期肾癌一线治疗的核心药物。

从细胞因子到TKI靶向再到当前的免疫治疗，肾癌治疗经历了长足的进步。在临床上，免疫单药疗效不佳，免疫联合靶向治疗是未来的方向。

王斌教授指出，泌尿肿瘤发生骨转移较为常见，以前列腺癌骨转移最为常见，接近90%的患者可能发生骨转移。肿瘤骨转移容易导致骨相关事件（SRE），影响患者生活质量、增加医疗负担、增加死亡率，其中肾癌骨转移引起SRE的发生率最高且预后最差，鉴于肾癌骨转移的生存预后受病理类型、转移部位等因素影响，因此宜个体化治疗。

前列腺癌骨转移以成骨性表现最为常见，以异常隆起的成骨性表现为首要特征。国内外权威指南对前列腺癌骨转移的治疗建议包括：双膦酸盐治疗和RANKL抑制剂治疗，补充钙和维生素D等预防性治疗，外照射治疗和内放射治疗，以及手术治疗。与传统的β放射性核素相比，新兴的α放射性核素治疗去势抵抗性前列腺癌(CRPC)可降低症状性骨事件或死亡发生风险，且可带来生存获益，而β放射性核素无此获益。

尿路上皮癌骨转移者较无转移的预后更差，其治疗以系统治疗±放疗为主，碱性磷酸酶、血红蛋白和钙水平是预测膀胱癌骨转移的因素。此外，双磷酸盐和RANKL抗体也是指南推荐的预防肾细胞癌或CRPC骨转移的SRE的重要选择。

免疫治疗在泌尿系肿瘤的应用尚处于起步状态，但很有潜力，比如虽然临床有效率不够高，但有效病例的疗效持续时间很长，且不良反应可以接受。最大的困境是目前缺乏有效预测疗效的生物标志物，无法筛选出适合免疫治疗的患者人群，目前国内外已有不少免疫治疗药物，也需要针对不同的药物特点选择使用。

何立儒教授指出，今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的肾癌热点研究分透明细胞肾癌和非透明细胞肾癌两部分，但都以免疫治疗为主。在透明细胞癌方面，一线免疫+靶向方案显示良好的疗效，如KEYNOTE-426研究显示帕博利珠单抗+阿昔替尼的生存（OS）获益明显优于对照组舒尼替尼，双免疫治疗研究中，OMNIVORE研究显示， 目前不推荐在纳武利尤单抗单药治疗后根据缓解情况添加伊匹单抗的治疗策略，因该策略的PR/CR转换率较低（4%），且不推荐在未发生不可耐受毒性的情况下尽早停用纳武利尤单抗。HCRN GU16-260研究显示，纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗肉瘤样肾癌和中高危晚期肾癌患者的客观缓解率（ORR）达到13%。但免疫单药治疗疗效相对有限。但二线治疗中免疫+免疫与免疫+靶向的疗效差异较大。针对免疫治疗的生物标记物研究虽热，但阳性结果不多，PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）等基因组特征、Angio 评分和IMmotion150 T效应器（Teff）等肿瘤基因表达特征等标志物都处于研究探索中。在非透明细胞癌方面，沃利替尼对于MET驱动乳头状肾癌、贝伐珠单抗联合厄洛替尼对于晚期乳头状肾癌、帕博丽珠单抗对于晚期非透明细胞肾癌均显示出良好的疗效。相信未来随着研究证据的积累，免疫治疗必将改变目前晚期肾癌的治疗现状。

骨转移是肿瘤一个比较特殊的阶段，肾癌骨转移的治疗数据已经很多，我们认为放疗优于手术，立体定向体部放疗（SBRT）已经拥有很好的研究数据支持，提示其对病灶的局部控制率较好且不良反应低，在今年ASCO上也有一些SBRT治疗的新数据令人振奋，因此在肾癌骨转移中应高度重视SBRT的应用价值。

（本文由何立儒、张成、王斌审校）