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1.呼吸道病毒

呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。

2.细菌

常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）、金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）、A群链球菌（Group A streptococcus，GAS）等;常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，Hi）、卡他莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC）、大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。

SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin- resistant staphylococcus aureus，MRSA），MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA（CA-MRSA）肺炎报道，该菌感染病死率较高。GAS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP。E.coli和KP虽不是CAP的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。

3.非典型微生物

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体（Chlamydia penumoniae，CP）多见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌（Legionella pneumophila, LP）虽不常见，但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。

4.混合感染

儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。

（一）确定是否为感染性肺炎。在诊断感染性肺炎之前以及治疗反应不佳时，需要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等。

（二）判断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高，应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以及时优先处理重症病例。

（三）经验性治疗。初始合理的经验性治疗对于降低病死率和减少后遗症的发生至关重要，应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查结果等分析可能的病原，制定合理的治疗方案。

（四）目标治疗。一旦病原体明确，应及时调整为目标治疗，以降低病死率和后遗症的发生，减少抗生素不合理使用，降低医疗费用。

（一）诊断

1.症状。

发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，咯血少见。小于2月龄的婴儿可无发热，表现为吐沫、屏气（呼吸暂停）或呛咳。持续发热伴咳嗽超过3～5天，应警惕肺炎的可能。

2.体征。

呼吸增快和湿性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。呼吸频率（respiratory rate，RR）增快标准：平静时观察1分钟：小于2月龄≥60次/分;2月龄～1岁≥50次/分;1岁～5岁≥40次/分;5岁以上≥30次/分。随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和发绀，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。

3.影像学检查。

（1）胸片。一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型者，需早期行胸片检查。

（2）CT。不推荐常规行胸部CT检查，有以下情况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一致;怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时;疗效不佳，需要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。一般不需要进行增强CT检查, 当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时, 建议直接进行胸部增强CT扫描。

4.并发症。

（1）肺内并发症。胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及急性呼吸衰竭等。

（2）肺外并发症。脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶（心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎）、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。

（二）鉴别诊断。

1.气道疾病。

哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。根据喘息和肺部喘鸣音对速效支气管扩张剂的反应、有无双相喘鸣音、胸片表现、抗菌药物治疗反应等鉴别。肺炎支原体细支气管炎是近年认识到的一种少见感染类型，大多数有喘息，重者出现呼吸困难，容易遗留闭塞性细支气管炎和支气管扩张后遗症，易与肺炎混淆。

2.非感染性肺部疾病。

如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血综合征等。根据有无胃肠道疾病、神经肌肉疾病等引起吸入的基础疾病、胸部影像学表现等鉴别吸入性肺炎;根据有无贫血以及弥漫性病变等鉴别弥漫性肺泡出血综合征;根据病史、临床表现以及弥漫性间质病变等鉴别间质性肺疾病。

3.肺结核。

包括原发性肺结核、继发性肺结核以及结核性胸膜炎。根据临床表现以及影像学有无纵隔、肺门以及隆突下淋巴结肿大鉴别原发性肺结核;根据临床表现以及影像学有无空洞和支气管播散病灶鉴别继发性肺结核;根据临床表现、胸水检查以及影像学有无肺结核表现和肺实变鉴别结核性胸膜炎。

本文节选自《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》

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