壹生资讯-重锤出击，高效镇痛

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重锤出击，高效镇痛

2019-12-05作者：CMT快讯经验

其他

作者信息

姓名：田雨可

省市：四川成都市

医院：四川省肿瘤医院

科室：肿瘤科

职称：住院医师

指导老师：李娟

省市：四川成都市

医院：四川省肿瘤医院

患者基本信息

患者性别：男

年龄： 57

患病年/月数： 5月

肿瘤相关病史——既往病史：患者因”突发癫痫5月，左额叶占位术后4月余，腰背部疼痛1月“入院。入院前5月患者无明显诱因突发癫痫抽搐，呼之不应，不伴恶心、呕吐等不适，2018-11-30头部增强MRI示：1.左侧额叶结节，考虑肿瘤性病变，转移瘤？胶质瘤？2.扫及副鼻窦炎。2018-12-04胸部增强CT示：1.右肺下叶纵膈胸膜下软组织密度肿块影，多系肿瘤性病灶；2.慢支炎、肺气肿；双肺散在肺大泡；3.双肺下叶后基底段炎症。纤支镜见右下叶背段支气管粘膜充血、肿胀。送检病理：（右下叶背段）刷取物液基：查见少量异型细胞。考虑肺部肿瘤颅内转移可能性大。神经外科考虑有手术指征。排除手术禁忌，完善术前准备，于2018-12-15在全麻下行“左额叶占位切除术+开颅颅内减压术+癫痫病灶切除术”，术后病理：恶性肿瘤。后未继续诊治。入院前1月，患者出现腰背部疼痛，胀痛为主，体位改变时加重，遂就诊于我院。入我院后完善相关检查，2019-4-3头颅增强 MRI：左侧额部术后，左额叶胶质增生灶；左侧顶叶近大脑镰旁局部似见强化结节，系血管断面？转移瘤？2019-04-18胸部+全腹增强CT示：1.右肺门及邻近右肺下叶软组织肿块并右肺下叶不张，多系右肺癌伴右肺下叶部分不张；左肺下叶背段斑片影，炎性可能。扫及右侧锁骨下、纵隔内、双肺门多发肿大淋巴结，多系转移；肝胃间隙、肝门区及腹主动脉旁多发增大淋巴结，部分考虑转移可能。2.肝右前叶上段囊性结节，囊肿可能，请随访或必要时MRI检查；左侧肾上腺稍增粗，请随访；肺气肿，双肺多发肺大泡。3.L3椎体骨质破坏，考虑骨转移。2019-04-19骨扫描:约L4椎体、右侧股骨上段代谢增高灶，考虑骨转移。2019-4-24病理报告回示：免疫组化示肿瘤：PCK(+)、EMA(+)、CK7(+)、TTF-1(灶+)、CEA(-)、P63(-)、CDX2(-)、GFAP(-)、LCA(-)、HMB45(-)、PSA(-)，综合临床检查，倾向肺腺癌转移。基因检测示：未检测到EGFR基因突变，未检测到ALK基因突变，未检测到ROS- 1基因突变。

肿瘤相关病史——主要症状：腰背部疼痛，胀痛为主，体位改变时加重

肿瘤相关病史——临床诊断：右肺下叶腺癌伴右侧锁骨下、纵膈内、双肺门多发淋巴结、脑、骨转移（IV期）

肿瘤相关病史——治疗方案（手术情况）：于2018-12-15在全麻下行“左额叶占位切除术+开颅颅内减压术+癫痫病灶切除术”

肿瘤相关病史——治疗方案（化疗情况）：于2019-4-25予以培美曲赛+顺铂方案第一周期化疗

肿瘤相关病史——治疗方案（放疗情况）：无

肿瘤相关病史——治疗方案（其他治疗）：2019-4-19予以因卡膦酸二钠预防骨相关事件

其他合并症及治疗情况：2019-4-16轻度便秘，予以乳果糖口服，2019-4-18便秘加重，加用复方聚乙二醇电解质散改善便秘
2019-4-21出现发热，伴咳嗽、咳痰，结合实验室及影像学检查考虑肺部感染，予以抗感染、化痰等治疗后好转

癌痛评估

主诉：腰背部疼痛1月

体格及其他相关检查：入院查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率86次/分，心律齐整，未闻及明显心脏器质性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及，双下肢不肿。腰4椎体棘突叩击痛。

辅助检查：头颅增强 MRI（2019-4-3）：左侧额部术后，左额叶胶质增生灶；左侧顶叶近大脑镰旁局部似见强化结节，系血管断面？转移瘤？

胸部+全腹增强CT（2019-04-18）：1.右肺门及邻近右肺下叶软组织肿块并右肺下叶不张，多系右肺癌伴右肺下叶部分不张；左肺下叶背段斑片影，炎性可能。扫及右侧锁骨下、纵隔内、双肺门多发肿大淋巴结，多系转移；肝胃间隙、肝门区及腹主动脉旁多发增大淋巴结，部分考虑转移可能。2.肝右前叶上段囊性结节，囊肿可能，请随访或必要时MRI检查；左侧肾上腺稍增粗，请随访；肺气肿，双肺多发肺大泡。3.L3椎体骨质破坏，考虑骨转移。

骨扫描(2019-04-19):约L4椎体、右侧股骨上段代谢增高灶，考虑骨转移。
病理报告（2019-4-24）：免疫组化示肿瘤：PCK(+)、EMA(+)、CK7(+)、TTF-1(灶+)、CEA(-)、P63(-)、CDX2(-)、GFAP(-)、LCA(-)、HMB45(-)、PSA(-)，综合临床检查，倾向肺腺癌转移。基因检测示：未检测到EGFR基因突变，未检测到ALK基因突变，未检测到ROS- 1基因突变。

既往癌痛治疗情况：无

患者是否阿片类药物耐受：否

疼痛部位：腰背部胀痛

疼痛性质：间歇性

疼痛伴随症状：体位改变时疼痛加重，咳嗽、咳痰、气紧

疼痛评分： 4分

疼痛程度：中度疼痛

评估方法：数字评定量表

疼痛类型：躯体痛,神经病理性疼痛

中度癌痛患者强阿片起始治疗

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不良反应的预防和治疗

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中度癌痛患者强阿片起始治疗的依据

1. 癌症疼痛诊疗规范（ 2018年版）及2018欧洲肿瘤内科学会（ESMO）成人癌痛的管理临床实践指南推荐：低剂量的强阿片类药物可替代弱阿片类药物作为中度癌痛患者镇痛治疗方案。

WHO三阶梯镇痛原则，目前强调弱化二阶梯，提示癌痛患者可以使用低剂量的强阿片类药物替代传统的二阶梯药物。根据个体化给药原则，由于个体差异明显，使用阿片类药物时应根据患者病情使用足够剂量的药物，同时需动态评估患者的疼痛情况，尽可能使疼痛得到缓解。

中度起始中的特殊情况及解决方案

本例患者为阿片未耐受患者，中度疼痛予以盐酸羟考酮缓释片口服起始治疗镇痛，病程中患者仍多次出现爆发痛，强迫体位，在及时予以对症处理及药物剂量调整后最终达到充分镇痛效果

中度癌痛患者强阿片起始的临床获益

早期干预，强效镇痛，病情发展时及时调整药物剂量，为患者争取更多治疗空间，提高患者生活质量，增强患者抗癌信心

小结

初始疼痛评分： 4分

按时给药强阿片类药物名称：盐酸羟考酮缓释片

按时给药强阿片类药物初始剂量及频次（mg）：盐酸羟考酮缓释片10mg q12h

辅助镇痛药物名称：普瑞巴林

辅助镇痛药物剂量和频次：75mg bid

爆发痛解救药物名称及剂型：盐酸吗啡注射液（10mg/支）

爆发痛解救药物总剂量（mg）：70mg

滴定完成时间（h）： 14天h

滴定完成后 / 疼痛控制稳定后，按时给药强阿片类药物的剂量及频次（mg）：盐酸羟考酮缓释片 60mg q12h

从初次使用到疼痛控制稳定，按时给药强阿片类药物剂量调整次数及时间间隔（h）：2019-4-17疼痛加重NRS=6，盐酸羟考酮缓释片药物剂量调整至20mg Q12h，间隔1天
2019-4-19疼痛加重NRS=6，盐酸羟考酮缓释片药物剂量调整至40mg Q12h，间隔2天
2019-4-30疼痛加重NRS=7，盐酸羟考酮缓释片药物剂量调整至60mg Q12h，间隔10天

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