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大名鼎鼎的胺碘酮是常用的抗心律失常药，作用机制广泛，对各种快速心律失常都有较好的治疗效果，在各种指南中都有它的身影。
胺碘酮的注射剂在急性心律失常发作中不可或缺，其口服制剂则被用于严重心律失常的长期治疗。然而，胺碘酮的药学特征复杂，作用多样，可引起多种脏器的不良反应。尤其是长期口服胺碘酮，可引起许多与药物蓄积相关的不良反应。接下来，笔者将带您一起掌握胺碘酮的临床“药点”。
胺碘酮被归为Ⅲ类钾通道阻滞剂，但也具Ⅰ类钠通道阻滞剂、Ⅱ类抗肾上腺素能药和Ⅳ类钙通道阻滞剂的作用，为广谱的抗心律失常药物。在2019年《胺碘酮规范应用专家建议》中，胺碘酮仍主要用于器质性心脏病，包括心力衰竭的患者。在其他的心律失常治疗无效或相应药物不能使用时，例如无明确器质性心脏病的房颤，胺碘酮也是好用的备选药物之一。胺碘酮可治疗急性和慢性的房颤，治疗和预防室性心律失常，心电图表现为减慢心率，减慢房室传导，延长R-R间期、QRS间期和Q-T间期。
静脉胺碘酮用于治疗严重的心律失常，包括房性心律失常伴快速室性心律、W-P-W 综合征的心动过速、严重的室性心律失常和体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
按照我国胺碘酮的说明书，第一个24小时采用负荷滴注+维持滴注的用法：先快，前10分钟给予15mg/min；后慢，随后6小时给药1mg/min；之后维持18小时给药0.5mg/min。之后给予滴注速度为0.5mg/min（720 mg/24 h）的持续滴注。其中，根据2017年AHA/ACC/HR室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南中，发生室性心律失常/无脉室速骤停时可给予300mg胺碘酮的推注急救，持续性室性心律失常可给予150mg胺碘酮的推注。之后进行维持用药，先给予6小时1mg/min的静滴，再进行滴注速度为0.5mg/min的持续滴注。
口服胺碘酮则适于阵发室性心动过速及室颤的预防，其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动，合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。治疗房颤的起始维持量为200 mg/d，可逐步减量为最小有效剂量。治疗室性心律失常的起始维持量应大于200 mg/d，但最大不宜超过400 mg/d。
胺碘酮的蛋白和脂肪结合率都很高，给药后可迅速分布于组织中。胺碘酮和其肝脏代谢物去乙基胺碘酮在心肌中的浓度约比血浆高50倍，脂肪组织中的浓度比血浆高500倍。由于胺碘酮及其代谢物在全身脂肪组织、肝脏、肺脏、皮肤等器官的广泛分布，该药物的代谢排泄过程个体差异大，消除时间尤其长。长期服用胺碘酮的患者在停药后，胺碘酮的消除半衰期可以达到半年以上，而去乙基胺碘酮的消除半衰期更长，可以达到1年左右。因此，滞留在人体的器官组织中胺碘酮会有什么副作用呢？
静脉和口服胺碘酮都有明显的不良反应，在心脏、甲状腺、肝、肺、皮肤、神经、胃肠等多个器官组织中都有一定的发生概率。心脏的副作用有窦性心动过缓，与胺碘酮的药理作用相关，可通过心律监测来调整。甲状腺的功能亢进或减退则与胺碘酮的分子中含碘有关，多数患者在停药1-2个月后可自行消除。
对于肝功能损害，口服胺碘酮后应每3-6月复查肝功能，若发生肝炎，多数患者应停用药物，其具体机制可能与免疫反应相关。肺部毒性与长期使用胺碘酮有关，与药物总累积量密切相关，一般在应用数月至数年后才会发生。胺碘酮是一类光敏性药物，可在阳光刺激下引起人体皮肤过敏，因此在服用后应尽量避免光照。
胺碘酮对神经系统的毒性是长期用药引起的并发症，停药后2-3个月才能恢复，与用药剂量及持续时间有关。胺碘酮诱发的胃肠道不良反应大多发生于初始负荷治疗期，随餐服药或降低剂量可减少胃肠道的副作用。
鉴于胺碘酮的特殊药理、药代特征以及众多的不良反应，专家不仅提出了复查心电图、肺片、甲状腺功能、肝功能等随访复诊的建议，还推荐应用治疗药物监测来辅助胺碘酮治疗。治疗药物监测是指进行药物治疗过程中，有计划地采集患者的血液、尿液、唾液等液体，应用LC-MS/MS、HPLC、酶联免疫等技术手段测定其中的药物浓度，以便根据患者的个体情况，及时调整给药方案，从而达到满意的疗效并避免发生毒副反应。依据2015年JCS心血管药物的治疗药物监测应用指南，对胺碘酮及代谢物去乙基胺碘酮进行血药浓度监测，可以辅助胺碘酮的疗效调整和安全应用。
首先，血药浓度监测并不能用于预测胺碘酮的抗心律失常作用，但研究表明胺碘酮在血液中的浓度应至少为1-2μg/ mL才能发挥其药理作用，检测血药浓度可以帮助给药方案或剂量调整。同时，治疗药物监测有助于预测药物浓度相关的副作用，例如神经、胃肠、肺的不良反应。胺碘酮的神经或胃肠道不良反应发生于血药浓度≥2.5-4μg/ mL。其中去乙基胺碘酮比胺碘酮对肺的毒性更大，血浆去乙基胺碘酮浓度≥0.6μg/ mL的患者发生肺毒性的风险很高。
另外，静脉注射胺碘酮不一定需要血药浓度监测，但是当患者出院后转为口服胺碘酮的维持方案时，血药浓度监测可以帮助患者维持有效的药物浓度。
胺碘酮作为一个经久不衰的“常胜将军”，在心血管药物中疗效好，应用广泛，但其独特的体内代谢特征引发的不良反应不能不防。以上这些临床“药点”，您清楚了吗？
首发于上海药讯公众号
作者：上海市第一人民医院临床药学科 徐俐洁
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