目前自发性脑出血的治疗指南仅把传统开颅手术清除血肿作为挽救生命的治疗方案，因为随机试验显示，手术清除术没有改善功能结局，但亚组分析显示浅表脑叶出血患者可能获益。几种微创手术作为传统开颅手术的替代方案，已经被纳入到荟萃分析中。在MISTIE-Ⅲ试验中探讨了微创、导管溶栓清除血肿的作用，发现在1年时未改善mRS评分。在初步研究中，发现从脑沟入路沿白质束长轴方向进行微创经脑沟-束旁清除血肿是安全的，手术成功地清除了大量血肿。

2024年4月来自美国的G. Pradilla等在NEJM上公布了ENRICH试验（Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage）结果，比较了微创经脑沟-束旁手术联合指南推荐的内科管理与单纯指南推荐的医疗管理的作用。

ENRICH是一项前瞻，多中心，随机试验。主要纳入标准包括：年龄18-80岁，脑CT提示幕上自发性急性脑出血，血肿体积30-80ml（长*宽*高/2），GCS评分5-14分，NIHSS评分>5分，出血前mRS评分0-1分，从最后看起来正常计算手术可以在24小时内开始。主要排除标准：未纠正的凝血障碍，需要长期抗凝治疗，神经系统查体非常差或非常好，脑室出血超过了每个侧脑室的50%，原发于丘脑或幕下的出血，任何原因的继发性脑内出血。

纳入的患者按照1：1的比例随机接受微创经脑沟束旁外科手术联合基于指南的内科管理（外科组）或单独基于指南的内科管理（对照组），按照GCS（<9分或>=9分）和出血部位（前基底节或脑叶）进行分层。所谓『脑叶』是指位于大脑主要脑叶表面的病变，通常是顶叶、颞叶或额叶。『前基底节』包括尾状核、壳核和苍白球至外囊，不包括丘脑。

手术是在全身麻醉下进行的。小窗口开颅，切开硬脑膜，暴露脑沟，在影像学指导下规划到达血肿的路径。把BrainPath装置尖端插入血肿（允许可视化的双手技术）；通过抽吸和Myriad装置（两者都是由Nico制造，经FDA批准的装置）清除血肿。根据外科医生的判断对血肿腔进行止血。如前所述，定位并固定骨瓣，按照标准方式闭合切口。

主要疗效终点是180天时效用加权mRS平均得分（范围为0至1，得分越高表示结局越好），预先设定的后验优势概率阈值为>=0.975。该试验方案中采用了根据出血部位调整入组标准的规则。主要安全终点为入组后30天内死亡。

共纳入了300名患者，其中30.7%为前基底节出血，69.3%为脑叶出血。招募了175名患者入组后，触发了修改纳入标准规则，随后只纳入脑叶出血患者。180天时，外科组和对照组的效用加权mRS平均得分分别为0.458和0.374（差异为0.084；95%贝叶斯置信区间为0.005至0.163；手术优越性的后验概率为0.981）。脑叶出血患者组间平均差异为0.127（95%贝叶斯置信区间，0.035至0.219），前基底节出血患者组间平均差异为-0.013（95%贝叶斯置信区间，-0.147至0.116）。外科组患者在30天内死亡的比例为9.3%，对照组为18.0%。外科组有5名患者（3.3%）术后再次出血和神经功能恶化。

最终作者认为，对于急性脑出血后24小时内可以进行手术的患者，在180天时微创血肿清除术比基于指南的内科管理具有更好的功能结局。手术的疗效可归因于对脑叶出血的干预。

一些重要数据：外科组 vs 对照组，NIHSS 16 vs 18，GCS 4-8分17% vs 19%，GCS 9-14分83% vs 81%，血肿体积54ml（IQR 32-72） vs 55ml（IQR 40-73），脑室内出血43% vs 39%，前基底节出血32% vs 29%，脑叶出血68% vs 71%，左侧半球49% vs 53%，最后看起来正常距离随机的时间<=8h 28% vs 24%，<=12h 49% vs 46%，平均（IQR）12.8（7.8-18.7）h vs12.9（7.5-17.7）h，距离手术的时间（IQR）16.75（10.7-21.25）h，随机距离手术的时间（IQR）1.48（0.97-2.43）h，完成手术后血肿减少73.2ml，手术后残留血肿体积14.9ml，去骨瓣减压3.3% vs 20%。

手术止血是持久的，尽管纳入了影像学发现造影剂外渗的患者（提示活动性出血），再出血事件很少。

本文转自：脑血管病及重症文献导读