患者陈某，男，60岁，因阵发性心悸、乏力、胸闷、气短10余年，加重伴下肢水肿1个月”，来我院就诊。

患者10余年前无明显诱因，出现心悸、乏力、多食易饥、消瘦，伴有胸闷、气短阵发性发作，活动后明显加重。于当地医院就诊，诊断为“甲状腺功能亢进症（甲亢）”，应用抗甲状腺药物治疗（具体药物名称及剂量不详），7年前出现双耳听力下降，自行停药。3年前患者前往医院复诊，考虑仍存在“甲亢”，予甲巯咪唑片10 mg/d口服。

患者近1年规律复查，但甲状腺功能一直未能恢复正常，表现为FT₃、FT₄升高，TSH升高甲巯咪唑逐渐减为2.5 mg/d。1个月前，患者出现胸闷、气短症状加重，为明确甲状腺疾病原因，遂于我院就诊，嘱患者停用甲巯咪唑1.5个月后复诊。

患者10年前因心悸、乏力、多食易饥、消瘦、胸闷、气短于医院就诊，诊断为甲亢，开始抗甲状腺药物治疗。7年前出现双耳听力下降，自行停药。3年前复诊，考虑仍存在甲亢，再次进行规律抗甲状腺药物——甲巯咪唑治疗，但甲状腺功能一直未能恢复正常，表现为FT₃、FT₄升高，TSH升高。

结合患者10年来甲状腺功能检验结果，考虑患者甲亢的诊断有可能有误，因为未治疗的甲亢患者的TSH往往会低于正常检测值的下限，不可能是正常的。而且患者应用抗甲状腺药物治疗后甲状腺功能一直未见正常，也提示我们要考虑甲亢诊断是否正确。

当血清FT₃、FT₄升高，TSH正常时，要考虑以下疾病：遗传性甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增多症、家族性白蛋白异常高甲状腺素血症、分泌TSH的垂体腺瘤、β型甲状腺激素抵抗综合征（RTHβ）。其中TBG增多症、家族性白蛋白异常高甲状腺素血症患者没有甲亢的高代谢症候群。而RTHβ和分泌TSH的垂体腺瘤患者往往有甲亢的高代谢症候群。

本例患者有明显的高代谢症候群、TBG水平正常，垂体未发现占位性病变，排除遗传性TBG增多症、家族性白蛋白异常高甲状腺素血症、分泌TSH的垂体腺瘤的可能，患者的基因测序结果提示THRB基因突变，这是确诊RTHβ的金标准。本例患者THRB基因第10号外显子发生点突变，c.949G>A, p.(Ala317Thr)，为杂合突变，该位点国际上已有报道，因此患者RTHβ诊断明确。

2个月后患者自觉颈部变细，心悸、胸闷、乏力症状好转。甲状腺功能结果：FT₃ 10.31 pmol/L，FT₄ 33.13 pmol/L，TSH 3.06 mIU/L， FT₃、FT₄、TSH均较治疗前略有下降。

RTH是由于TR基因突变，引起靶器官对甲状腺激素（TH）的敏感性降低，导致TH 对全身组织器官作用障碍的一种罕见综合征。根据突变受体亚型的不同，可分为THRA基因突变致的RTH（RTHα）和THRB基因突变致RTH（RTHβ）。

RTHβ主要特点：循环血中甲状腺素（T₄）和三碘甲腺原氨酸（T₃）水平升高、TSH水平正常或升高。

RTHβ的临床表现：可以是甲亢、甲减并存，TRα为主的组织器官会出现甲状腺功能亢进，比如骨骼和心脏，容易导致骨质疏松和心律失常，老年人容易出现心房纤颤；而TRβ为主的组织器官则会出现甲状腺功能减退，例如肝脏和耳朵，容易导致血脂异常和听力下降。本例患者就出现了心房纤颤、骨量减少、听力下降。

RTHβ的治疗：大部分的RTHβ患者不需要治疗，因为其循环血中的高TH水平往往可以代偿全身的TH抵抗。手术、放射性碘或抗甲状腺药物治疗可降低TH水平，升高血清TSH水平，从而刺激甲状腺增生肿大，也可增加垂体促甲状腺细胞增生的风险，甚至加重甲状腺激素抵抗，因此应当避免在RTH β患者中应用。

RTH β尚无根治疗法，目前多为对症治疗。

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