PSF是卒中康复的常见原因，PSF常让人感到沮丧，并且经常被忽视。尚不明确PSF的根本病因，很可能是由生物、心理社会和行为因素组成的。PSF的患者常描述这样的体会，他们的能力和精力较少，异常疲劳，以及对长时间睡眠有强烈需求。他们还报告说很容易疲劳，这种疲劳没有明显原因可解释，还会增加压力敏感性。关于PSF的发病率和患病率因恢复过程中评估疲劳的时间和使用的评估工具而异。Cumming等的综述包括22项研究的结果，其中疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）的界值为4或>4。卒中后六年，PSF的患病率为50%。由于PSF的临床病程尚不清楚，目前尚不清楚PSF是随着时间的推移而增加还是减少。一项系统综述包括九项研究的结果，表明报告疲劳的患者百分比在最初和第二次评估期间既有增加也有减少。相反，有结果表明疲劳在不同时间内相对稳定（卒中3个月内55%，1～6个月时46%，6个月后53%）。

很少有研究评估PSF的治疗方法。《考克兰评论》的一篇综述使用来自7个试验（5个药物试验，2个非药物试验）的结果，发现总体上治疗后疲劳评分显著降低（WMD=-1.07，95%CI -1.93～-0.21，P=0.014）。经过评估可用于治疗PSF的药物包括选择性5-HT再摄取抑制剂（氟西汀）和莫达非尼。在卒中后疲劳莫达非尼（Modafinil in Debilitating Fatigue After Stroke，MIDAS）试验中，36名PSF患者接受200 mg莫达非尼或安慰剂治疗6周。应用莫达非尼治疗与疲劳评分的显著降低相关[多维疲劳量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI）-20分（MD=-7.38，95%CI -21.76～-2.99；P<0.001），平均FSS评分（MD=-6.31，95%CI -10.7～-1.9%，P=0.048），总平均卒中特异性生活质量评分显著增加（MD=11.8，95%CI 2.3～21.3，P=0.015）]。在另一项随机对照试验中，41名PSF患者随机分配接受400 mg莫达非尼治疗90 d。但研究结果并不明确。在90 d时，两组之间的MFI-20 GF评分中位数（莫达非尼11 vs 安慰剂组14，P=0.32）或其他MFI领域的中位数得分（身体疲劳，活动量减少，职业倦怠）没有显著差异；然而，莫达非尼组患者的FSS和FSS-7中位数在90 d时显著降低（36 vs 49.5，P=0.02；22 vs 37.5，P=0.042）。在一项试验中对氟西汀进行了检测，其中包括83名卒中后情绪障碍的参与者，卒中发病后平均14个月。这些患者随机接受20mg/d的氟西汀或安慰剂治疗，为期3个月。治疗结束时，PSF患者数之间无明显差异。在6个月时，氟西汀组34例（85%）报告了PSF，而对照组有40例（93%）报告了PSF。然而，在3个月时，氟西汀组报告过度或不适当哭泣的患者较少（40% vs 62.8%，P=0.038），而在6个月时，氟西汀组有抑郁症的患者较少（12.5% vs 30.2%，P=0.05）。

在对PSF的非药物治疗进行评估的试验中，有两个试验报告了症状的显著改善。Zedlitz等随机选择83名超过4个月卒中后严重疲劳的参与者参加为期12周的计划，该计划包括小组认知治疗（对照条件）或团体认知治疗结合分级活动训练（group cognitive treatment combined with graded activity training，COGRAT）。认知治疗包括认知行为治疗和补偿策略教学。COGRAT组也接受24次训练，每次2小时的分级活动训练，包括跑步机行走，力量训练和家庭作业。接受COGRAT的参与者在疲劳严重程度方面明显更有可能得到临床相关的改善（57.9% vs 24.4%，P=0.002）。Johansson等报告，与候补对照组相比，参加为期八周的正念减压计划的卒中后精神疲劳症状恢复的患者，精神疲劳量表得分的下降幅度显著大于候补名单对照组。与睡眠呼吸暂停心血管终点（Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints，SAVE）试验中的常规治疗相比，持续正压通气组的Epworth嗜睡评分显著降低。非药物干预包括疲劳管理教育计划和六个月的慢性疾病自我管理计划经评估发现对PSF的治疗是无效的。

定义和描述

卒中后疲劳：卒中后疲劳是一种多维度的运动感知、情感和认知体验，其特征是早期虚弱、疲劳、精力不足、不愿进行脑力或体育活动，并且通常不能通过休息得到改善。疲劳可分为客观疲劳和主观疲劳；客观疲劳被定义为在重复一项体力或脑力任务时出现的可观察到的和可测量的表现下降，而主观疲劳是一种早期虚弱、疲劳和不愿努力的感觉。

卒中后疲劳的特征包括：极度疲劳和缺乏进行日常活动的精力；对小睡、休息或长时间睡眠的非正常需求；日常活动比卒中前更容易疲劳；莫名感到疲劳。

建议

（1）卒中后疲劳是一种常见情况，在卒中后恢复过程中的任何时间点都可能出现这种情况。卒中后疲劳通常会被忽视；因此，专业医务人员应具备预测卒中后疲劳的能力，并能通过评估、教育和干预的方式让既往卒中的患者和其家人在整个卒中恢复过程能够减轻疲劳。[证据级别B]。

注：卒中后疲劳似乎与卒中的严重程度无关。经历过非常轻微卒中的患者可能仍会经历卒中后疲劳。

（2）筛查和评估

①在急症治疗或住院康复出院之前，应向经历过卒中的人、他们的家人和非正式看护者提供关于可能存在卒中后疲劳的基本信息[证据级别C]。

②在返回社区后，卒中患者应在随访期间（如基层医疗、家庭治疗、门诊预防或康复诊所）定期筛查卒中后疲劳。[证据级别C]。建议的经过验证的筛选工具的摘要可在www.strokeBest plactiones.ca上获得。

③经历卒中后疲劳的人应该筛查常见的和可治疗的卒中后并发症，以及与疲劳相关和（或）加重疲劳的药物[证据级别B]。

a.这些可能包括：抑郁或其他与情绪相关的症状；睡眠障碍或降低睡眠质量的因素（例如睡眠呼吸暂停，疼痛）；其他常见的卒中后医疗状况和增加疲劳的药物，例如。全身性感染，如尿路感染，脱水，镇静药物，甲状腺功能减退。

（3）卒中后疲劳的管理

①卒中患者应该由了解疲劳症状及其管理的专业医务人员来治疗[证据级别C]。

②有限的证据表明，对某些卒中患者可以考虑用莫达非尼对卒中后疲劳进行药物治疗[证据水平C]。但需要更多的研究来充分肯定这种治疗的益处。

③目前没有足够的证据来推荐卒中后疲劳的抗抑郁治疗[证据等级B]。

④心理治疗（认知行为治疗）可被认为是卒中后疲劳的辅助治疗[证据水平B]。

⑤正念减压可被认为是卒中后疲劳的辅助治疗[证据水平B]。

⑥运动计划逐渐增加时建议寻求专业咨询，使身体需求与耐受水平相适应，以改善失调和生理耐受。[证据水平C]。

⑦考虑优化高优先级活动中日常功能的节能策略时建议寻求专业咨询（例如，预期能量需求并提供活动或休息平衡的日常事务和改进的任务）[证据级别C]。有关节能策略的示例，请参阅下面的框3。

⑧建议就建立良好的睡眠卫生习惯寻求专业咨询[证据级别B]。

⑨向卒中患者、其家人和非正式看护者提供关于日常时间管理和计划活动与休息时间的平衡的教育[证据等级C]。

⑩鼓励卒中患者和卒中后疲劳的人向医务人员、家庭成员、看护者、雇主和社会团体交流表达精力状况和休息需求[证据等级C]。

方框3：具体节能策略的例子

下面的列表包括基于广泛的文献基础上描述的节能策略。这些都是在咨询卒中患者时提供的有效信

息和指导；它们不能被视为基于证据的建议。

· 规划一天的安排，包括活动和休息时间的平衡；预测每项任务和完成高优先级活动的能量需求；

· 制定日常活动日程，休息一段时间后马上对高能量活动进行计划，提前一天计划活动，预测每项任务的能量需求，确定任务的优先级和能量需求；

· 规划物理环境，尽量减少移动的需求，减少爬楼梯，并保证能随时获得最常用的物品；

· 在做家务（如洗碗或熨衣服）时，尽可能坐着而不是站着；

· 教导卒中患者使用适当的身体技巧、姿势、坐姿和位置（即躺在床上而不是椅子上休息）；

· 建立良好的睡眠卫生习惯，避免服用镇静药物和过量饮酒；

· 使用节能设备和技术以减少体力工作（例如电动开罐器、网上购物）；

· 从事愉快的职业和休闲活动，要提前计划，以确保卒中患者在活动前得到充分休息；

· 将不是很重要的活动交由别人（比如家庭成员）来完成；

· 制定一个健康饮食或适当营养的计划来帮助提高能量水平。

情绪变化和紊乱，认知障碍和疲劳是卒中后的重大挑战。这些情况的出现会对康复产生负面影响，并导致更为严重的后果。筛选、评估和适当管理这三种措施势在必行。对于这些问题的考虑必须从急性治疗阶段开始，特别是如果存在相关既往史。它们所产生的影响不仅仅体现在能力恢复上，也能看到社会影响。对于工作年龄的人来说，卒中可能代表失业和收入减少。加拿大最近的一项研究报告称，急性卒中后入院的患者在三年后工作的人数仅占19.8%，年收入平均下降了13 278美元。

随着人口老龄化和卒中增加，我们需要采取积极的措施。一级预防措施，旨在降低血管风险，在饮食和生活方式方面使用综合干预可能对老年人有效。芬兰预防认知障碍和残疾的老年干预研究（Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability，FINGER），是一项一级预防试验，其中包括认知训练部分，除了饮食和生活方式外，干预组在两年后认知功能测试的综合得分有了显著的改善。然而，类似的试验，包括多领域阿尔茨海默预防试验和通过强化血管治疗预防痴呆（其中不包括认知训练成分），并没有防止老年人的认知衰退或痴呆的发展。在PREDIMED试验中，补充了特级初榨橄榄油的地中海饮食显著降低了心血管风险增加人群发生MCI的风险。然而，从年轻的时候开始，坚持健康的生活方式（保持正常的体重，健康的饮食，不吸烟，经常参加体育活动，并将胆固醇，血压和空腹血糖维持在目标水平）已被证明可以在以后的生活中维持认知功能。痴呆诊断和治疗方面的其他进展包括单克隆抗体，如aducanumab，它能选择性地靶向结合聚集的淀粉样蛋白-b（Ab）斑块，并且已被证明可以降低其在轻度阿尔茨海默氏病患者大脑中的浓度。在未来，如果能够识别出更具体的痴呆遗传生物标志物，它们有可能改进诊断，提供更好的预后信息，并开发更有针对性的治疗方法。

2019年更新卒中后情绪、认知和疲劳的加拿大卒中最佳实践建议为医疗专业人员和医疗系统管理者提供了一套循证理论依据，以帮助指导卒中后3种常见并发症的管理，并确保必要的结构内容和资源到位。虽然抑郁、认知障碍和疲劳在卒中后都很普遍，并且有可能对康复产生负面影响，但它们往往容易被忽视。建议强调筛查和评估实践的重要性，并鼓励将其整合到现有的卒中方案中，特别是在急性期后治疗阶段。为了实现这一目标，需要增加医疗保健系统的能力，以确保卒中患者有机会获得合适的专家来检测和解决这些问题。虽然与卒中治疗的其他方面相比，目前针对这些情况有效的治疗方法较少，但本文中提到的一些新的药物和非药物治疗方法，如果其安全性和益处的证据继续增加，可能会进入常规临床实践中。

本稿件由天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心王春雪教授团队翻译整理