上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome,SVCS）是各种原因引起的完全或不完全性上腔静脉及其主要属支回流受阻所致的一组临床症候群。是临床上最常见的肿瘤急症，主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性综合征，因肿瘤浸润、栓塞或血管纤维化所致上腔静脉阻塞也可以引起。SVCS往往起病隐匿、早期症状多不明显，当出现不适症状时，其梗阻程度多已较重，严重影响患者预后及其生活质量。

本期“临床手册”带来上腔静脉综合征的临床治疗，期待与大家一同学习！

SVCS的治疗不仅包括减轻上腔静脉梗阻引起不适症状的减症治疗，还包括针对基础病变的病因治疗。只有根据病因结合临床表现进行个体化治疗，才能迅速有效地缓解患者痛苦，并从根本上解决上腔静脉梗阻的问题。

对于出现症状的SVCS患者进行干预是必要的，其一般治疗主要是对症支持和药物治疗。为减少上半身的血流量缓解症状，患者可采取半坐位或坐位，吸氧以减少心输出量和降低静脉压，限制入液量，避免液体经上肢静脉输入，必要时可应用利尿剂或脱水剂以减轻局部炎症和水肿。对于上腔静脉血栓形成或高凝状态者，应给予抗凝治疗，预防血栓形成或进一步进展。

需要指出并要注意的是，虽然糖皮质激素可以暂时减轻水肿及其相关症状，比如可以迅速有效地缓解气道水肿引起的呼吸困难，但糖皮质激素是否使SVCS患者真正受益尚不清楚，而且存在影响组织病理检查的风险，特别是怀疑淋巴瘤者，因此使用时需慎重。另外目前针对SVCS并无糖皮质激素应用指南或者标准剂量可供参考，出于大剂量应用激素会产生显著的副反应的考虑，包括水钠潴留、脂肪重新分布引起满月脸，两者均可加重病情，建议使用时剂量应在保证有效的前提下尽可能小。

手术治疗以往多用于非肿瘤性因素和良性肿瘤导致的SVCS，并把恶性肿瘤作为SVCS手术治疗的禁忌证，但是随着外科操作的进步、相关器材的研发改进，手术治疗已成为癌性SVCS减症治疗及病因治疗的有效措施之一。诸多学者对手术治疗SVCS进行了广泛深入的研究，并探索出了多种手术方式，但由于SVCS病因不同、病变范围不同、上腔静脉受累情况不同等因素致使目前尚无统一的、标准的手术方法可以用于所有SVCS。不管采取何种术式（完全切除后置换、部分切除成形、姑息性分流等），对于SVCS的治疗都应该达到如下目的：（1）通过血管重建或旁路迅速解除梗阻症状，改善患者的生活质量；（2）力争切除肿瘤和受累的SVC达到根治目的；（3）部分切除肿瘤减轻肿瘤负荷以利于后续的放化疗。

手术治疗不可回避的问题在于创伤大、风险高、禁忌证多等，而且对于预期生存期低于1年者似乎并不合适。只有严格把握手术适应证、采取合适的术式、恰当的围手术期管理，才能获得满意的治疗效果。

放疗是癌性SVCS的重要治疗措施之一，并且在不断探索、改进，从最初的低剂量、普通照射到目前的高剂量、立体定位照射，取得了一定的疗效。一项系统评价发现对小细胞肺癌和非小细胞肺癌所致SVCS进行放疗，3 d内症状即开始减轻，2周时的完全缓解率分别是78%和63%。但症状的完全缓解或者部分缓解并非意味着上腔静脉完全或部分开放，这些发现似乎在表明SVCS症状缓解应归功于侧支循环的代偿。虽然放疗治疗小细胞肺癌相关SVCS的症状缓解率高达80%，但Nicholson等的一项头对头研究发现，与单纯放疗相比，腔静脉内支架植入可以更迅速、更显著地改善患者症状。此外，放疗后的局部水肿在短期内加重SVCS梗阻程度，且放疗引起的纤维化改变本身也可导致SVCS的发生。

化疗药物可使对其敏感的肿瘤，比如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等，快速崩解，疗效明显，因此常被用来治疗上述肿瘤引起的SVCS。有研究认为对非霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌进行化疗，同放疗一样，两周内患者症状减轻，完全缓解率分别是80%和77%。经过数个周期的化疗后有望降低肿瘤负荷并使上腔静脉恢复开放畅通状态。国内有学者认为放化疗综合治疗可以提高局部控制率，比单纯放疗或化疗有着更高的效率和更长的缓解时间，但国外同行的随机试验表明同时或序贯行放化疗在缓解率、复发率及生存期方面与单行化疗相比并无显著差异。

随着社会、医疗的进步，腔内技术正被应用于SVCS的减症治疗，而且扮演着越发重要的角色。相对于传统的治疗方法，腔内治疗优势明显：与外科相比，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点；与放化疗相比，症状缓解更加迅速（<3 d vs两周）、可靠（95%vs 78%～84%），减症效果立竿见影，复发率低（11%vs 17%～19%），同时不影响病理诊断，且与后续治疗不冲突。但不可否认的是，作为用来缓解临床症状的腔内治疗费用相对高昂，同时存在一些并发症，诸如支架移位、感染、穿孔、出血、血栓形成、肺动脉栓塞等。但是，腔内治疗可以迅速、显著地改善患者生活质量，同时这些并发症发生率很低，通过选择合适直径的支架、精细操作、应用溶栓剂、术后充分抗凝等是可以避免或者尽可能降低其发生概率的。

基于此，有学者建议将血管内支架植入作为SVCS的一线治疗方案。但并非所有SVCS患者均需腔内治疗干预，Friedman等建议出现以下情形者可考虑植入支架治疗：（1）患者出现严重急性症状，如喉水肿或气道阻塞引起呼吸窘迫者或因颅压增高出现相关精神神经症状者；（2）放化疗后仍持续存在中度症状者；（3）存在放化疗禁忌者。Yu等认为3级以下及多数3级患者有足够的时间明确诊断并进行分期，此类患者宜行多学科会诊制定适宜的病因治疗方案；对于4级、持续存在或复发的2～4级、放化疗不敏感的3级患者可采用支架植入治疗。

总之，SVCS病因复杂，可供选择的治疗手段较多，临床医师应根据患者的病因同时结合临床症状，选择恰当的治疗方式，迅速有效地改善患者生活质量，尽可能地延长生存期。

本文仅供学习、交流，版权属于原作者及发表期刊。
整理自：
刘超,丁鹏绪,周朋利,等.上腔静脉综合征的诊疗进展[J].中华介入放射学电子杂志,2022,10(01):70-74+87.