现病史

70岁男性，主诉反复咳嗽、咳痰10余年，加重1月余。

患者10余年前起反复出现咳嗽、咳痰伴气短，就诊于我院呼吸科门诊诊断为间质性肺炎，间断口服止咳平喘药物治疗，病情控制尚可，但期间多次出现病情加重。此后患者先后就诊于北京协和医院、我院风湿免疫科及我科，补充诊断为ANCA相关性血管炎、肺栓塞，给予激素、免疫抑制剂、抗凝、抗炎、化痰平喘等治疗后，每次均病情好转出院，但患者后续多次自行停药，未规范诊治。1个月前，患者无明显诱因出现刺激性干咳，无咯血症状；11天前出现活动后气短，休息后可缓解。门诊完善肺CT提示双肺间质性改变，为求进一步诊治，由门诊收治入我科。

既往史

否认高血压、冠心病及糖尿病病史。

2021年于我院诊断ANCA相关性血管炎及肺栓塞，予激素、吗替麦考酚酯、抗凝治疗，病情好转后自行停药。

自行输注间充质干细胞三次，末次输注距入院不足一个月。

辅助检查

查体：一般生命体征正常，双肺可闻及爆裂音及细湿啰音，双下肢无水肿，手足可见杵状指，无风湿免疫相关症状及体征。

血气分析：提示Ⅰ型呼吸衰竭（未吸氧，经皮末梢血氧饱和度91%）。

血常规：白细胞升高。

炎症及纤维化相关：炎症指标PCT和SAA异常。

风湿相关：风湿三项C3、C4升高，血沉加快，KL-6 1522U/mL，CPK＞500U/L，风湿抗体系列ANA 1:100阳性，PR3-ANCA阳性，ANCA抗体定量P3为30.8。

肿瘤标志物：多项异常。

感染相关：军团菌抗体IgM阳性，GM试验复查两次均为阳性。

病原学：痰培养见金黄色葡萄球菌，真菌培养见热带念珠菌、白念珠菌。

肺功能：提示重度限制性通气功能障碍、小气道功能障碍，弥散功能中度减低。

肺CT：双肺间质性改变。

超声心动图：肺动脉压力轻度升高，间接估测肺动脉收缩压40mmHg。

肺动脉CT：提示左侧肺动脉主干及左下叶多发肺栓塞。

诊段思路

（1）病史梳理：患者最早于2021年4月首次诊断肺栓塞，规范抗凝1个月后自行提前复查肺动脉CTA，提示充盈缺损完全恢复正常；此次不规范复查结果给予其不当治疗信心，导致后续症状好转后反复自行停用抗凝药物，2021年10月起多次因肺栓塞复发间断住院，复查肺动脉均提示肺栓塞。此前因医院信息系统更新，2021年4月首次肺栓塞诊断报告未在初始病史采集时发现，导致对其反复停药的原因初期存疑。

（2）病因排查：患者存在复发性肺栓塞，排除治疗依从性差（擅自停药）这一因素后，需警惕恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、遗传性易栓症等潜在病因。通过统计5次就诊的肿瘤标志物，发现多项指标异常且后期呈升高趋势，其中CA125从112U/mL升至399U/mL；但结合研究文献（2024年7月《柳叶刀·呼吸病学》），以上皮损伤为特征表型的肺纤维化患者可出现CA125、CA199高浓度表现，故肿瘤标志物升高是否与恶性肿瘤相关、是否为肺栓塞诱因，仍有待商榷。

（3）指标波动：梳理5次就诊的风湿免疫相关指标发现，其免疫学特征呈动态变化，2021年10月风湿抗体系列提示ANA 1:100（胞浆型）、AMA-M2（++），p-ANCA及c-ANCA均阳性；2023年6月风湿抗体系列及ANCA均恢复正常；CCP抗体自2020年11月阴性起，随复诊逐渐升高，2024年5月本次入院时已＞500RU/mL。

（4）多学科会诊与诊断调整：2020年11月患者首次入住呼吸科时，因无风湿免疫疾病特征性症状，风湿科会诊暂不考虑风湿免疫性疾病；2021年10月风湿门诊诊断为ANCA相关性血管炎（AAV），予激素+吗替麦考酚酯口服治疗，同年12月风湿免疫科住院进一步肯定该诊断，继续予上述方案治疗；2023年6月呼吸科住院时，仍认可既往AAV诊断，建议维持激素联合吗替麦考酚酯治疗。2021年完善肌炎抗体谱、关节超声等辅助检查，均未见异常；2024年5月本次入院，呼吸科考虑患者此前p-ANCA阳性与尿蛋白导致的肺泡损伤相关，且目前无风湿免疫疾病相关临床症状、体征及影像学表现，认为当前风湿病诊断依据不足。

（5）对肺动脉高压的影响：患者自2021年起，每次住院均提示肺动脉压力轻度升高（约40mmHg），且数年内心肺高压未恶化；结合其风湿免疫学抗体波动情况，目前对肺动脉高压的病因存在疑问，暂无法明确是由肺栓塞导致，还是与未分化结缔组织病（CTD）、早期 CTD 等免疫学异常相关。

治疗与疗效评估

（1）针对性治疗

1）原发病与免疫相关治疗：予静脉甲泼尼龙40mg（bid，3天）后调整为qd（6天），联合补钙、保胃治疗；予百令胶囊联合乙酰半胱氨酸抗纤维化，同时对症给予化痰、平喘、止咳治疗。

2）抗感染治疗：初始予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星经验性抗感染，后因GM试验阳性、真菌培养阳性，调整为美罗培南，后续先后加用伏立康唑口服、卡泊芬净50mg静滴，再联合两性霉素B雾化治疗。

3）肺栓塞治疗：予低分子肝素（治疗量）抗凝，后续序贯为华法林口服抗凝。

（2）疗效与病情分析

2024年5月28日至6月11日（共14天）治疗期间，患者病情快速好转，治疗3天后即可下床活动，无明显气短；复查影像学提示肺内纤维化性改变较前明显变细、变窄。综合分析，考虑患者病情改善与肺内感染控制相关，同时推测其此前存在肺血栓栓塞相关静脉回流不畅导致的肺水肿，以及干细胞输注后免疫相关肺损伤、肺水肿，上述因素共同影响了其病情表现。