作者：周元平教授  南方医科大学南方医院

临床工作中，常有慢性乙肝患者问：我这种情况必须开始抗病毒治疗吗？听说抗病毒治疗需要一辈子吃药，还有副作用，停药后也有复发的风险。既然服用护肝降酶药物能够保持肝功能正常，有必要进行抗病毒治疗吗？我再观察一段时间可不可以呢？部分患者就是在这样的纠结中错过了最佳治疗时机，导致了病情的进展和积累。

什么是慢性乙型肝炎？

我们日常所说的乙肝病毒感染一般分为两种：一种是慢性乙肝病毒携带者（慢性HBV携带者或非活动性HBsAg携带者），他们每年3次以上肝功能检查和肝纤维化扫描均正常。这种携带者不是慢性乙肝，只需每年定期复查，严格忌酒即可。另一种是慢性乙型肝炎，是乙肝病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，肝功能检查时有不同程度的转氨酶水平升高。可分为e抗原阳性（“大三阳”）和e抗原阴性（“小三阳”）两种。慢性乙肝的发病主要是病毒和机体的免疫系统互相斗争所致。当肝细胞在斗争中损伤后，2种转氨酶(ALT和AST)就释放到血液中，表现为肝功能异常，数次复查肝功能异常或间断异常，又没有其他原因可寻者就是慢性乙型肝炎患者。

为什么要重视慢性乙型肝炎？抗病毒治疗的好处有哪些？

慢性乙肝病情活动和进展的根源（病因）是乙肝病毒，病毒在与机体免疫系统的长期搏斗中，肝脏不断地发生炎症、坏死和纤维化，逐渐进展为肝硬化，甚至肝癌。这种进展多数是缓慢的、隐匿的、可以耐受的。若不定期检查肝功能等，很多乙肝患者进展到早期肝硬化甚至肝癌还不自知。我们常听说的“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲指的就是这种情况。慢性乙肝患者如果不抗病毒治疗，大约40%会发生肝硬化；约5%会发生肝癌。

由于我国有许多能有效控制症状的护肝降酶药物，这些药物有助于减轻症状，使肝功能恢复正常。在一些较重的慢性乙肝患者抗病毒治疗开始时，也需要护肝降酶药辅助。很多慢性乙肝病人，甚至基层医院的医生，将这些辅助药物用作主要治疗，满足于肝功能暂时恢复正常。须知护肝降酶药物只能暂时缓解病情，由于乙肝病毒在肝内持续复制，停药后几乎都会在不同的时间点复发，复发后再用这些辅助药物，病情就会时好时坏，肝脏病变逐渐积累加重。

由此看来，乙肝病毒是慢性乙肝及其相关肝硬化和肝癌的罪魁祸首。因此，从根源上控制慢性乙肝就是规范的抗病毒治疗。这是防止病情进展、甚至恶变的关键。临床实践已充分证明：长期抗病毒治疗能最大限度地抑制乙肝病毒复制，促进e抗原和乙肝表面抗原的血清学转换；控制肝脏的炎性损伤以实现肝功能的长期正常；改善甚至逆转肝纤维化；有效降低肝硬化和肝癌的发生风险；提高患者的生活质量。

何时开始抗病毒治疗？治疗方案有哪些？

并非一发现乙肝表面抗原阳性就需要开始抗病毒治疗。其适应症主要根据血中乙肝病毒 DNA高敏法定量、转氨酶升高和肝纤维化程度来评估；同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素来综合评估是否开始抗病毒治疗，用哪一种抗病毒药物来治疗。

目前，常用的抗病毒药物包括两类：皮下注射干扰素和口服核苷（酸）类似物。干扰素包括普通干扰素和长效干扰素，其优点是血清转换率高且应答持久、具调节免疫和抗病毒双重功效；但是需要注射给药、短期内价格较高；不良反应较多（流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等），有使用禁忌症。核苷（酸）类似物包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和目前的一线抗病毒药物恩替卡韦、替诺福韦酯和丙酚替诺福韦酯。这类药物有效、易行、安全。但是也存在疗程长、不能自行停药，非一线抗病毒药物还可能发生耐药等缺点。目前，属于高应答的年轻慢性乙肝患者，首选长效干扰素；若选用口服抗病毒药物则推荐前述一线抗病毒药物。均应在有丰富临床经验的专科医生的指导下用药、换药或停药。