胎儿十二指肠梗阻是最常见的先天性肠道梗阻，形态学依据管腔的连续性情况，分为十二指肠闭锁（管腔完全闭塞）和十二指肠狭窄（管腔部分狭窄），以十二指肠闭锁多见（占75%）。尽管十二指肠梗阻是胎儿最为常见的先天性肠道梗阻类型，所幸，“双泡征”易被产前超声检出，尤较对食管闭锁以及肛门闭锁而言。

病因与分类

先天性十二指肠梗阻是由内源性或外源性病因所致。十二指肠本身的内源性病因，是由于胚胎期十二指肠再通腔化过程障碍所致。导致梗阻的外源性病因，是指十二指肠周围的毗邻器官结构，比如胰腺、胆管、门静脉等发育异常形成环状胰腺、小肠旋转不良以及十二指肠Ladd’s 索带（Ladd’s bands）的出现等。

先天性十二指肠梗阻解剖学分为十二指肠闭锁和十二指肠狭窄。十二指肠闭锁被认为是管腔完全闭塞，为十二指肠内源性因素所致。十二指肠狭窄是指管腔仅部分狭窄，残存有连续的管腔，除环状胰腺、小肠旋转不良、十二指肠Ladd’s 索带等外源性原因外，内源性病因所致的十二指肠蹼（duodenal web），若蹼（十二指肠管腔内的隔膜）上有开孔，也归类为十二指肠狭窄，而不是十二指肠闭锁。

十二指肠闭锁占所有十二指肠梗阻病例的75%，病理分三型。

○ Ⅰ型：十二指肠隔膜（蹼）型闭锁，隔膜无开孔；

○ Ⅱ型：闭锁段呈一纤维条带，连接远近端管腔；

○ Ⅲ型：闭锁处远近端管腔完全分离。

图1 十二指肠蹼（隔膜）模式图：B图示完整的隔膜，为十二指肠闭锁；c图示有开孔的隔膜，为十二指肠狭窄

图2 十二指肠蹼（隔膜）变异类型模式图：肠腔内隔膜向远端伸展，呈“风袋样（windsock）”，蹼（隔膜）有或无开孔

图3 十二指肠闭锁病理分型模式图

“双泡征”的定义及声像表现

十二指肠梗阻的典型声像表现为“双泡征”和羊水过多。“双泡征”是指胎儿上腹部横切面上，位于左侧的胃和位于右侧的十二指肠梗阻部近段明显充液扩张，而形成的“双泡样”声像征象。侧动探头探查可见膨大的双泡经近前腹壁的狭窄的幽门管（幽门括约肌或称幽门瓣拮抗扩张）相连通。实时超声观察可见胃蠕动增强。

双泡征声像确认要点：1、胎儿上腹部横切面显示位于中线两侧充液扩张的双泡，先确认位于左侧的胃泡；2、侧动探头探查可见第二泡（胃泡右侧的十二指肠泡）与胃泡经狭窄的幽门管（近腹前壁）连通；3、实时观察可见胃蠕动增强。

图4 十二指肠梗阻“双泡征”：胎儿上腹部横切面显示位于中线两侧的双泡

图5 十二指肠梗阻“双泡征”：由图1位置稍侧动探头可显示，位于左侧的胃和位于右侧的十二指肠梗阻部近段明显充液扩张，两者经狭窄的幽门管（箭头指示）相连通。ST：胃 D：十二指肠

图6 胎儿上腹部横切面显示位于中线两侧的双泡

图7 侧动探头探查可见双泡经狭窄的幽门管（近腹前壁）相连通、实时观察可见胃蠕动增强

真假“双泡征”的鉴别

○ 胃扩张时，胎儿上腹部横切面上可出现双泡，但在斜冠状切面仅显示一个扩张且有明显切迹的胃泡，不出现狭窄的幽门管，无扩张的十二指肠泡。正常胎儿有生理性呕吐，胃内容物可经食管反吐至羊水中，从而胃泡缩小。间隔20-30分钟复查，胎儿上腹部横切面双泡消失，仅一个囊泡显示，可证实是胃扩张所致的假“双泡征”。

图8 假“双泡征”：胎儿上腹横切面显示双泡

图9 假“双泡征”：斜冠状切面显示仅一个带切迹的胃泡

○ 罕见情况下，食管闭锁（无食管气管瘘）合并十二指肠闭锁，形成胃闭环阻塞，大量分泌物积聚，呈现一个大的双泡征，幽门管明显扩张，同时食管闭锁处远端食管扩张，形成所谓的“C形征（C-shaped sign）”。

图10“C形征（C-shaped sign）”：上腹部横切面显示大的“双泡征”

图11 “C形征（C-shaped sign）”：侧动探头可见双泡经明显扩张的幽门管相连通

○ 胃肠道重复囊肿，尤其是胃重复囊肿和十二指肠重复囊肿易误判为“双泡征”。 重复囊肿的壁具有正常胃肠的组织结构层次，并共享主胃肠管的血液供应，通常位于肠系膜一侧。

图12 胃重复囊肿：上腹部横切面显示互不连通的双泡，两个囊泡的壁似乎都具有黏膜层和肌层结构，怀疑为胃重复囊肿（产后证实为胃重复囊肿）

图13 胃重复囊肿：冠状切面显示互不连通的双泡（图12 同一病例）

写在后面

真假“双泡征”的识别并不难，是十二指肠梗阻产前超声检出率高的直接原因。尽管仅凭“双泡征”尚无法精确鉴别十二指肠闭锁与十二指肠狭窄，其实“双泡征”背后蕴藏的关联信息量巨大，梳理清晰，可有效提高相应产前超声检查质量。

致谢：感谢深圳市妇幼保健院李胜利教授、四川大学华西二院陈娇教授的指导！

文章首发自易学超声（账号主体为易春荣医生）