6．PPI使用者在开药前应使用循证策略评估上消化道出血风险：

对于因上消化道出血的收治入院的患者会常规使用PPI，目前尚不清楚内镜操作前PPI的最佳给药剂量，可以选择静脉给予PPI，或持续输注。有呕血、血流动力学不稳定等活动性出血征象的患者，一般建议采用单次大剂量静脉推注。

7．高危胃肠道出血患者不应考虑减少或停用PPI：

PPI可以显著降低上消化道出血的风险。某些上消化道出血的危险因素(如同时使用非处方阿司匹林)通常是非常隐匿的，因此，在开药前医生必须仔细评估这些危险因素和整个上消化道出血的风险，以避免不良后果。

PPI对胃肠道出血风险高的门诊患者的获益已经得到证实。但是哪些患者上消化道出血的风险足够高，需要PPI联合治疗仍不确定。对胃酸分泌过多的疾病比如Zollinger-Ellison综合征，不建议处方精简。目前已发表了多个PPI的使用指导建议，虽然这些指导意见不同，但如果患者有上消化道出血史，正在服用多种抗血栓药物(包括抗凝剂和抗血小板药物)，则上消化道出血的风险较高。正在服用阿司匹林或非类固醇类抗炎药，并有上消化道出血的高风险因素(例如，年龄>60岁，使用多种非类固醇类抗炎药或阿司匹林，正在服用抗血栓药或皮质类固醇药物)的患者，由于发生上消化道出血事件的可能性增加，不应进行PPI的处方精简。

8．应告知长期使用PPI治疗的患者如果停药，可能会由于反射性胃酸高分泌而出现短暂的上消化道症状：

反射性胃酸高分泌(RAHS)是一种生理现象，可发生在长期PPI治疗停用的患者。PPI抑制胃酸的产生，导致胃内pH值增加刺激血清胃泌素水平上升，高胃泌素血症反过来促进壁细胞和肠嗜铬样细胞的增殖，又增加了胃产生酸的能力。只要PPI持续存在，胃酸分泌就会受到抑制。然而，一旦停用PPI，增加的壁细胞团的产酸潜能被释放，可能导致胃内pH值严重下降，这可能加重上消化道症状的发展。在一项纳入无上消化道症状史的双盲随机对照试验中，与继续使用PPI的患者相比，8周PPI疗程后停用PPI会导致上消化道症状的发生率更高。虽然本研究没有测量胃内pH值，但研究结果与RAHS在PPI后戒断症状中的作用一致。生理学研究表明肠嗜铬样细胞和壁细胞团在停用PPI后8周仍可存在，但它们通常在停用PPI后6个月消退，但对停用PPI后RAHS的预期持续时间尚不能完全确定。

虽然大约一半的无并发症GERD患者停用PPI 6个月后没有再次使用PPI，但成功停用PPI的患者中有四分之三使用H₂受体拮抗剂或其他抗酸剂控制症状。因此，我们建议在停用PPI后，根据需要使用H₂受体拮抗剂和(或)其他抗酸剂治疗上消化道症状是合理的。同样，按需使用PPI代替连续使用PPI可有效控制症状，也可视为部分处方精简策略。

因此，停用PPI的患者应被告知，至少在短期内，他们可能会出现上消化道症状，这并不一定意味着他们必须立即恢复使用PPI。按需使用PPI、H₂受体拮抗剂或中和抗酸剂可能有助于在短期内控制症状，而无须持续使用PPI治疗。如果停用PPI后持续出现严重的胃部症状超过2个月，可能提示非酸介导的PPI治疗的持续适应证存在。

9．在精简PPI处方时，可以考虑减少剂量或突然停药：

由于担心RAHS可能是影响PPI停药的主要原因，对某些患者建议使用逐渐减少的方案，以逐渐减少酸抑制效力，从而使壁细胞增生逐渐减少，同时仍对酸分泌提供一定程度的控制。有研究比较了突然停用PPI与3周以上的渐进式给药方案(PPI每天给药到PPI每隔1天给药，连续3周后停药)，结果显示，两个研究组在6个月发现临床症状和服药情况没有显著差异。然而，考虑到壁细胞和肠嗜铬样细胞增生的消退可能需要2~6个月才能完成，PPI减量方案可能太快可能会影响治疗效果。

因此，逐步或突然中止PPI的使用都是合理的，无论采用哪种停药方式，均建议患者警惕RAHS导致的上消化道症状，并尝试使用其他药物来控制症状。

10．停用PPI应仅基于缺乏PPI使用的适应证，而不是考虑PPI相关的不良事件(PAAE)：

当前PPI使用者存在PAAE或有PAAE史并不是停用PPI的独立指标。同样，PAAE发生的潜在风险因素也不应成为停用PPI的独立指标：对PPI过度使用和处方精简的日益关注，很大程度上是由于对PAAE的担忧。许多将PPI与PAAE联系起来的证据来自回顾性研究。然而，这些关联并不一定是因果关系，它们可以通过其他分析偏差来解释。PPI的使用与PAAE之间的许多联系缺乏合理的作用机制。此外，没有随机对照试验表明PPI使用者有任何PAAE的发病率增加。

尽管如此，患者常常对PAAE担忧，近40%的患者曾尝试停用PPI，其中83%的患者在医生不建议的情况下停用了PPI。在有明确PPI治疗指征的患者中，基于对未证实的风险的担忧而停用PPI可能会导致有明确PPI治疗指征的患者出现疾病复发和严重并发症。因此，如果仍存在PPI使用的适应证，医生不应以PPI使用未证实的并发症作为精简PPI处方的理由。

长期应用PPI导致胃酸过少、小肠细菌过度生长，严重发生胃萎缩，导致感染和吸收不良。对于长期使用PPI的老年患者应充分考虑利弊，目前根据临床使用经验，一般建议减少预防性用药，根据病情及时减少剂量及使用频次，选择合适的停药时间。关于停用PPI的决定是复杂而微妙的，不适当或考虑不周的停药可能导致严重的后果。在缺少适应证或适应证不明确的情况下盲目使用PPI是造成卫生保健费用负担的一个主要因素。停用PPI需要一套系统的方法，在目前复杂的医疗问题，患者和首诊医生可能没有工具或资源来优化PPI的合理使用。AGA制定的PPI处方精简专家共识将对临床医生和患者提供关于PPI精简的方法，对于决定PPI是否需要减量或停药提供指导价值，可作为停用PPI的一个参考。但由于国内外对PPI的使用和管理存在差异，因此本文提供的解读仅供参考。结合我国国情，我们建议医生与药师合作，共同评价PPI在临床的合理应用，为PPI的处方精简制定适合中国国情的指导原则和专家共识。