本文作者：浙江省金华市人民医院胸外科 叶建明

患者女性，44岁，因“发现右乳肿块1年余”于2018年9月5日入院。患者于1年余前无意中发现右乳肿块，约鹌鹑蛋样大小，初未予以重视，后肿块渐增大。此次来院查彩超示：右乳占位，BI-RADS分级4C级，可见47.9mm*19.5mm低回声占位，右腋下异常淋巴结肿大，较大约14.0mm*5.5mm，双乳小叶增生（图1、2）。遂收住入院。入院时尚有咳嗽症状，干咳为主，痰不明显，咳嗽呈刺激性，无发热畏寒或咽痛、气促等症状。

肿瘤筛查指标：癌胚抗原0.99 ng/ml，CA125为12.14 U/ml，CA153为12.18 U/ml，细胞角蛋白19片段4.06 ng/ml。血常规：白细胞10.07*10⁹/L，嗜中性粒细胞百分比61.6%，血红蛋白118 g/L，血小板计数311*10⁹/L。生化系列各项指标均正常。

图1 入院时的乳腺彩超

图2 入院时的乳腺MRI

图3 入院时胸部CT平扫图像可见其右上肺有一结节，实性，密度高，边缘清楚，直径约1cm

图4、5 两肺下叶还有斑片状磨玻璃影（点击可查看大图）

考虑两肺下叶感染性病变。予以头孢美唑+乳酸左氧氟沙星氯化钠抗感染治疗12天，咳嗽症状有改善。因右上肺结节，请胸外科叶建明主任会诊，会诊意见如下：

图6 会诊意见

由于担心全麻呼吸道相关并发症，且肿瘤较大，遂先予以乳房肿块穿刺活检，结果确诊为“浸润性导管癌，部分黏液癌”。先予以AC方案（环磷酰胺+多柔比星脂质体）化疗两周期。但肿瘤缩小不明显，于2018年10月底予以“右乳腺癌改良根治术”。

图7 术后常规病理

图8 乳腺免疫组化病理报告

术后又做了一周期的AC方案化疗。

2018年12月复查胸部CT，发现在右上肺结节较前增大进展，其右上结节与两肺下叶病变情况如下各图所示：

图9 右上肺结节较3个月前明显进展，直径从1cm发展到1.5cm

图10、11 两下肺病变较前似略有改善，但改善程度有限（点击查看大图）

由此引出以下问题，均需审慎判断与决策，步步都是艰难的抉择！

问题一：右上肺结节是良性还是恶性的？

良性的依据：病灶边缘较为光滑，密度相对均匀；

恶性的依据：病灶随访中有增大。

叶建明的意见：右上肺结节考虑恶性。

问题二：右上肺结节是原发的，还是转移的？

原发方面考虑：右乳癌术前和术后都进行了AC方案化疗，若为转移性，结节应该缩小改善或者稳定。病灶在治疗期间反而进展，不太可能是转移性的。

转移性方面考虑：已经确诊为乳腺癌，右上肺病灶边缘光滑，转移性病灶有类似表现；而实性的肺癌，原发病灶多有分叶或毛刺征；当然小细胞癌或黏液腺癌可能较为光滑；虽然多原发癌也较为常见，但有原发癌的，总要先考虑转移性，至少要注意这方面。

叶建明的意见：倾向原发癌，恶性度较高。

问题三：两下肺病变考虑什么问题？

两肺下叶广泛磨玻璃影，从就医之初就存在，经过抗感染治疗无明显改善，体温正常，咳嗽有，但痰不甚多，血白细胞总数、中性粒细胞、血C反应蛋白（CRP）均基本正常或轻微升高，首先考虑肺间质性炎症，至少不考虑急性肺炎，也可能为机化性炎症或特殊类型的感染。若后续考虑手术，则需要血气分析及肺功能检查来评估手术时呼吸功能方面的风险。但短期内想通过抗感染治疗来达到明显改善的目的是几乎不可能的。

叶建明的意见：两下肺考虑间质性炎症可能性大，不能除外癌性淋巴管炎。手术时可顺便活检从而明确诊断。

问题四：是否需要进行肺部手术？ 

患者乳癌术后，在化疗期间右上肺病灶进展，如考虑原发，分开看，乳腺癌没有腋窝淋巴结转移，为早中期；肺癌，纵隔内无显著肿大淋巴结，病灶仅1.5cm，也是相对早期，有手术指征；若是转移性病灶，那么最好术前做下PET/CT以除外其他部位还有没有转移灶，单发转移而化疗又不敏感，取得病理以确定并切除病灶也是可选项。遂予以行了PET/CT检查，结果如下：

图12 PET/CT诊断报告单

怎么回事？右上肺结节考虑恶性是意料之中的，他处没有转移也是好事，但怎么两下肺考虑癌性淋巴管炎？乳腺癌转移？右乳癌，腋窝淋巴结0/21阴性，而转移到两肺下叶肺内淋巴管？什么途径？如何走行？怎么解释？

医生咨询了上级医院的乳腺外科教授，获知有碰到过这样的情况，极少见；咨询了影像专业的教授，他们认为影像上看，符合癌性淋巴管炎，但一般两肺广泛发生，而只在下叶明显似乎不是十分符合；咨询了呼吸内科教授，他认为考虑机化性炎症可能为大，癌性淋巴管炎不是太像。

我们与患者家属再次充分沟通，急诊复查降钙素原、血常规及CRP均正常。目前没有确凿证据肯定两下肺为癌转移，因为PET/CT对于感染性疾病也可能出现假阳性结果。若无病理结果，无法进行有效的下一步治疗。

叶建明的意见：倾向手术。

问题五：若选择手术是否吃得消？

不利因素：患者乳腺癌术后、两下肺感染性病变（影像上的表现）、仍有咳嗽及咳痰情况、肺功能欠佳。

有利因素：患者年纪轻，询问她能一口气走上5楼，血气分析结果基本正常，炎症相关指标基本正常，考虑两下肺并非急性感染。

叶建明的意见：总体上看，手术能够耐受的可能性更大。术后加强抗感染，适当使用肾上腺皮质激素，加强雾化叩背；至多短时间呼吸机支持，发生呼吸衰竭的可能性小。

问题六：手术方式如何选择？

比较理想的方式是先右上叶结节局部切除送术中快速切片检查，若是浸润性导管癌，那么考虑乳癌转移，楔切即可；若是其他类型，那么考虑病灶是原发的，需要进一步行上叶切除并清扫淋巴结。但是也存在以下问题：右上肺结节位置偏深，楔形切除有一定困难，而且增加手术费用；两肺下叶病变到底是什么不知道，仍有是癌性淋巴管炎的可能存在。

叶建明的意见：进胸后先下叶部分切除活检（以取靠近膈面病变明显处为宜），送术中快速切片检查；同时做好上叶切除的前期工作（比如游离下肺韧带、清扫纵隔淋巴结、游离肺静脉及肺动脉等）；若下叶非肿瘤性质，则上叶切除加淋巴结清扫；若下叶为癌性淋巴管炎，则上叶争取大点的楔形切除，以送病检，手术为姑息性。

经过充分反复沟通，患者及其家属同意接受手术。手术安排在2018年12月21日进行，进胸后发现整体组织水肿较为明显，下叶为甚，感觉有些“水汪汪”的，先胸腔镜下切除了一小块下叶送检。再游离下肺韧带，并第9组淋巴结采样，游离上肺静脉时发现组织较脆，也略水肿，考虑化疗后组织造成影响，为安全起见适当延长切口拟在胸腔镜辅助下解剖切除右上叶。间其报告：下叶为浸润性腺癌，不像乳腺来源！！！遂改上叶楔形切除后关胸，上叶标本如下：

图13 右上叶的大体标本

术中快速切片较难确定肿瘤的来源与类型，需要等待石蜡切片。

术后石蜡病理报告（病理科还就其病理影像安排了远程会诊），等来的结论却是意料之外！

图14 肺手术病理

图15 右上结节的术后免疫组化病理

病理结果居然是3个相互独立的恶性肿瘤：乳腺是浸润性导管癌，淋巴结未见转移；右上肺是炎性肌纤维母细胞瘤，低度恶性的肿瘤；右肺下叶是结节型微浸润腺癌（贴壁生长型），从影像表现看，推测左下叶也是一样的类型！！

判断肿瘤的转移一定要慎重！临床上不宜因为在他处发现病灶就轻易认定是肿瘤转移，其实它可能是多原发癌！影像的表现千变万化，有时典型，有时不典型，病理诊断是金标准！此外，临床决策对于治疗结局也至关重要！

1、这是一个非常罕见的病例，以前从未见过，估计以后也不一定能再次遇见，最后的结果出乎我们的意料之外，治疗决策也有许多值得探讨与讨论的地方。希望通过此罕见病例的分享能够传播知识，提高同道们的诊断与处理水平。本文得到家属的同意才得以发布，在此特别感谢！医学的进步离不开医生，更离不开患者的信任支持与奉献！！

2、乳腺癌术后曾送基因检测，提示对紫杉类敏感，于2019年1月始予以“多西他赛+曲妥珠单抗”化疗5次，之后于2019年5月始单用曲妥珠单抗Q21天，共12次，末次时间为2019年12月25日。此后每3个月定期复查，目前情况稳定。

图16、17 2020年11月初CT复查结果