想了解基层糖尿病防治的指南原则、诊治特点、全程管理等内容，敬请关注今日下午基层糖尿病防治专场。

基层糖尿病指南解读

讲者：上海交通大学附属第六人民医院    贾伟平

我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来，我国成人糖尿病患病率显著上升，已达到10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长快速。糖尿病可致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病。

2009年起，糖尿病基层防治管理工作作为国家基本公共卫生服务项目在全国推广实施；2015年起，糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病，依托家庭医生签约制度推动糖尿病患者的基层首诊、基本诊疗和防治管理。然而，我国糖尿病的防治管理仍然面临巨大挑战。2013年中国慢性病及其危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.6%、35.6%和33.0%，防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高。

为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基层糖尿病防治管理办公室，特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定本指南。

本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求，参考临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化。本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者。本指南主要内容包括管理基本要求、健康管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症检查、转诊及长期随访管理。本指南将辅以《国家基层糖尿病防治管理手册》，对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。

基层糖尿病的教育和管理

讲者：北京大学第一医院   郭晓蕙

按国家医改慢病分级诊疗和健康中国2025-2030规划，糖尿病规范管理率达到60%和70%。人数众多的糖尿病患者能否在基层医院获得同质化的管理，基层医院能否把糖尿病患者留在基层进行糖尿病管理都是未知数。为了实现上述目标，在基层开展糖尿病教育和管理，让患者获得糖尿病知识可增加诊疗的依从性。

为实现这一目的，首先要在医院建立糖尿病管理体系，要把糖尿病教育促进行为改变作为治疗的重要组成部分。需要进行人员培训，开设教育讲堂，小组讨论。可能在社区开展同伴教育是较好的选择。在网站上（地址：）有标准化教育幻灯可供免费下载。

推广普及基层医院糖尿病足筛查规范

讲者：吉林省人民医院   孙亚东

糖尿病足以其高致残率、高死亡风险而成为糖尿病整体管理中不可忽视的重要内容。

国内多中心研究资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。我国糖尿病患者1 年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，依据临床病变的程度分为0-5级。糖尿病足的临床表现分为神经病变表现和下肢缺血表现，随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。

糖尿病足及其分级的诊断依据包括：特发性临床表现、下肢血管病变的辅助检查以及周围神经病变的辅助检查来综合确定。

糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。主要治疗措施包括代谢管理、运动康复治疗、药物治疗以及手术干预治疗等。

依照国家全民健康计划，糖尿病作为慢病中的重中之重，将下沉至基层卫生医疗机构以达到防、控、治“一体化”。而我国糖尿病足的诊治水平各地差异很大，在经济发达、医疗条件好、糖尿病防治工作基础好的地方，足病的预防和治疗比较全面和规范。但在大部分地区，尤其是县以下的基层医疗单位，很少有糖尿病足诊断相关仪器设备及专业的处置诊室。因此，许多患者相关疾病的早期诊治在基层医疗单位被耽搁，以至于贻误最佳早期诊断及治疗时机，而发生严重的后果。为此，基层医院在糖尿病足病的分级诊疗中的适时筛查、根据病情及时向上级医院转诊等，负有重要责任。

根据我国目前的数据统计情况，建议在县一级的基层医疗机构可以建立糖尿病足防治的初级中心，并普及培训“糖尿病足筛查规范”进行足病危险因素的识别、初步的内科治疗和一般溃疡的处置等，不能处理的严重患者及时安排转诊到上级医院，以提高整体疾病的治疗及治愈率，最终达到提高患者生命质量的目的。

基层糖尿病全程管理的作用

讲者：中南大学湘雅医院   雷闽湘

基层糖尿病患者管理目前存在的问题：患者知识匮乏，依从性差，不能充分认识疾病的危害，不能达到早期长期有效控制。我们曾对本省一社区2型糖尿病患者进行HbA1c检测，其中HbA1c大于或等于6.5%的占63.9%，大于或等于7.0%的占55.4%。

基层医生人力不足，无时间做细致的患者教育和沟通。随着互联网的发展，慢病管理也可以利用互联网做到全程有效管理。

以智能终端设备（可联网智能血糖仪）作为入口，设备激活后，医生可通过了解及分析用户的健康数据远程指导患者运动、饮食、调整用药等。患者也可以通过平台实现在线咨询医生、在线申请开处方、在线学习患教内容。

湘雅医院全病程管理流程如下：门诊、住院患者可自愿加入全病程管理套餐，由个案管理师、医生、护士、患者及家人共同组成管理团队，患者通过智能血糖仪上传血糖监测数据，再由管理团队指导患者血糖管理，并通过互联网推送健康教育资料，通过这种互联网全病程管理，提高了患者对疾病的认识，增强了患者的依从性，加强了医患沟通。