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ECMO能否挽救性治疗脓毒症休克并发脓毒症心肌病？|感问感想

2022-08-23作者：论坛报木易资讯

感染非原创

ECMO能否挽救性治疗脓毒症休克并发脓毒症心肌病？

有别于ECMO治疗儿童脓毒症休克的一致推荐，成人难治性脓毒症休克接受ECMO治疗的总生存率差异很大(15.38%-71.43%)，ECMO在成人难治性脓毒症休克中，尤其V-A ECMO在脓毒症休克并发脓毒症心肌病中的应用尚存在争议。传统观念认为，成人难治性脓毒症休克是ECMO治疗的相对禁忌证。

首先，脓毒症所致的血管麻痹和毛细血管渗漏病理状态，可导致高流量ECMO支持仍不能满足机体的心输出需求。同时，V-A ECMO未能对血管功能麻痹和毛细血管渗漏所致的低血压状态提供支持，且可加剧脓毒症休克患者的低血容量状态。
其次，脓毒症所致的促凝病理状态可加剧ECMO期间出血和血栓并发症的发生。
再次，ECMO的启动本身可触发促炎介质的释放和凝血系统激活，类似于脓毒症引发的潜在病理生理机制。
最后，机体循环微生物可能滞留在ECMO循环回路，延迟了感染灶的有效控制。

目前，尚缺乏足够的证据支持V-A ECMO应用于成人脓毒症休克合并脓毒症心肌病或心源性休克患者，也未能对相应的V-A ECMO救治流程达成共识。尽管如此，临床研究还是肯定ECMO挽救性治疗脓毒症心肌病并发心源性休克的潜在前景，认为V-A ECMO能够改善组织氧合和循环稳定，减少对血管活性药物和正性肌力药物的需求，实现“心脏休息”，提高脓毒症休克患者的存活率。Bréchot等发现，V-A ECMO救治脓毒症休克合并难治性心功能不全的存活率为71%，随访13个月未遗留明显的心功能不全。另一项研究纳入分析37例应用ECMO治疗脓毒症休克患者，其中27例行V-A ECMO，10例行V-V ECMO，结果显示合并左心室功能障碍的脓毒症休克患者院内存活率为90%，分布性休克的院内存活率为64.7%，随访46个月的存活率为59.5%。Vogel等单中心回顾性分析V-A-V ECMO挽救性治疗12例合并呼吸衰竭(PaO₂/FiO₂ 67.5 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)和脓毒症心肌病(EF为16.25%)的脓毒症休克患者，院内存活率为75%，6个月随访均存活且心功能恢复至正常水平。但是，部分研究未能提示V-A ECMO能够改善脓毒症休克患者的存活率。Park等单中心回顾性分析(2005—2013年)32例接受V-A ECMO的难治性脓毒症休克患者，仅有13例(40.6%)患者成功撤离ECMO，7例(21.9%)患者存活出院。Huang等单中心回顾性分析(2005—2010年)52例行V-A ECMO的脓毒症休克患者，仅有15%(8例)存活出院。这两项研究均约40%患者在启动ECMO前因恶性心血管事件行紧急心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)。

脓毒症休克并发脓毒症心肌病的V-A ECMO治疗时机选择

时间就是生命，快速准确判断ECMO时机和启动ECMO支持治疗是脓毒症患者并发难治性呼吸/循环衰竭救治的关键。研究报道延迟性ECMO治疗脓毒症休克患者(从脓毒症休克发生至接受ECMO时间超过96 h)的存活率为15%，而早期(≤96 h)ECMO治疗存活率则为59%。由于难治性脓毒症休克患者存在异质性和定义不统一，体外生命支持组织并未明确指出成人脓毒症的V-A ECMO的启动时机。经充分液体复苏和大剂量血管活性药治疗，机体仍存在难治性休克，出现以下任一情况可考虑启动V-A ECMO治疗：(1)血乳酸持续>5 mmol/L；(2)混合ScvO₂<55%；心脏指数<2 L/(min·m²)(>1 h)；(3)心功能迅速恶化；(4)顽固性恶性心律失常；(5)血管活性正性肌力评分(vasoactive inotropic score, VIS)>50(超过1 h)或> 45(超过8 h)或者心肌炎时VIS>40。另一项研究建议，合并严重循环衰竭的脓毒症患者启动V-A ECMO适应证为经充分液体复苏以及大剂量血管活性药治疗后，且满足(1)严重心功能障碍[心脏指数≤ 3 L/(min·m²)或左心室射血分数≤35%]；(2)持续血乳酸>4 mmol/L；(3)血管活性正性肌力评分≥ 75。

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