本期译者：翁传波

本期点评人：江涛教授

在神经介入临床实践中，抗血小板和抗凝方案在不同中心有着较大的差异。本文在2014年SNIS指南的基础上，纳入了最新的研究结果与临床证据，对不同疾病与有不同合并症患者的抗血小板和抗凝方案推荐进行了更新。

背景与方法

2014年SNIS原指南在“血小板功能抑制与监测”章节主要提及了不同药物、检测对血小板功能活性的影响，探讨了新获批的凝血酶抑制剂与凝血因子Ⅹa抑制剂，以及血小板功能监测的最新进展。

本次指南内容更新基于MEDLINE数据库（PubMed）中可索引且已发表的涉及“神经介入手术中使用抗血小板与抗凝药物”内容的文献，时间跨度为2013年12月1日至2022年9月30日，搜索关键词为“抗血小板”“抗凝剂”“治疗”“血管内”“神经血管”与“介入放射学”，文献涉及病例报道以及非随机的单中心报道。按照惯例，作者对证据质量进行了分类与分级。参与指南更新的成员来自北美神经外科学、神经病学、介入神经放射学以及药理学领域的学术机构，更新内容获得所有参与作者的协商一致。

静脉血栓栓塞症（VTE）早期积极治疗通常需要3个月，二级预防需长期进行。但临床工作中，VTE治疗时间取决于复发因素、出血风险及患者配合程度等等，因此，实际抗凝治疗时间个体差异较大，当出血风险低时抗凝治疗时间将延长，而高出血风险时往往3个月后即停止抗凝治疗。需长期抗凝治疗的其他因素还包括男性、高肺栓塞指数、停止抗凝治疗1月后D-二聚体检测呈阳性。特定患者出血风险因素增高，则需重新评估抗凝治疗的风险与获益。2016年CHEST指南建议单独使用阿司匹林用于DVT抗凝治疗；虽然长疗程抗凝治疗并非DVT的最佳治疗方案，但可预见的是，这种长疗程抗凝治疗可因各种因素而随时中止。

心房颤动通常需要抗凝治疗来降低栓塞性卒中风险，与单一用药相比，DATP联合抗凝药物组成的三联方案（TAT）显著增加了出血风险。综合心血管内科相关文献，我们将TAT方案分别与DAT方案及SAPT方案（OAC与单一抗板药物）进行比较。

四种口服非维生素K拮抗剂抗凝药（NOACs）的随机对照试验发现，抗血小板药物与NOACs联合可降低出血风险，但缺血性事件风险（卒中、心肌梗塞及支架内血栓形成）并无差异。Angiolillo及其同事更新了2018年北美共识中心房颤动患者经皮冠状动脉介入手术时抗栓治疗管理建议，共识指出，房颤患者在经皮冠状动脉介入手术（PCI）围手术期间使用阿司匹林与一种P2Y12抑制剂联合进行抗栓治疗，通常在PCI术后1周开始使用或有医师根据实际病情决定。之后，停用阿司匹林继续P2Y12抑制剂（最好是氯吡格雷）联合NOAC，应给予6-12个月，可根据患者缺血与出血风险进行调整。对于血栓风险增加，但出血风险可控的患者，建议继续服用阿司匹林（即阿司匹林+氯吡格雷+1种P2Y12抑制剂的TAT方案）至最多1个月。之后，患者应停止抗血小板药物，接受OAC治疗。

心房颤动患者接受PCI手术时需要在长期OAC预防血栓栓塞基础上接受抗血小板治疗以防止支架内血栓形成。冠脉相关随机试验证明，DAT联合DOACs较TAT联合维生素K拮抗剂安全性更好。TAT的疗程应尽可能短，必要时需权衡患者出血与栓塞风险而动态调整。

脑动静脉畸形（AVMs）介入栓塞时是否进行抗凝或抗血小板治疗，目前尚无统一定论。SNIS标准与指南认为，介入栓塞未破裂AVMs时采用如弹簧圈栓塞动脉瘤时使用的标准全身肝素化应该是合理的。部分术者会在介入栓塞结束时使用鱼精蛋白逆转肝素化，而部分术者选择让肝素自行代谢。对于出血的AVMs，栓塞结束时进行全身肝素化逆转是通常做法，但破裂AVMs形成的脑内血肿会诱导伪心肌梗死的心电表现而误导术者拒绝逆转全身肝素化。

高流量AVMs，特别是在高流量AVMs破裂的情况下，术者可能不会选择术中全身肝素化，理由是高血流量会降低供血动脉内血栓形成的风险。然而儿童未破裂高流量动静脉瘘中，颈静脉流出道狭窄或闭塞是介入栓塞动静脉瘘后脑静脉内血栓形成的高危因素，因此对于类似患儿，作者建议术后短期使用低分子肝素（LMWH）抗凝来预防脑静脉血栓形成。在切除＞4cm并具有广泛静脉流出道的AVMs时使用阿司匹林与肝素来预防脑静脉栓塞也是类似原理。潜在血栓栓塞因素，如莱顿Ⅴ因子突变病（factor Ⅴ Leiden），可能导致AVMs血管畸形团与静脉流出道血栓形成，这同样会引发神经系统症状。立体定向放射治疗AVMs时，在治疗终末也会导致静脉流出道闭塞并引发出血。

少数研究人员通过血流导向支架或支架辅助弹簧圈处理AVMs的供血动脉，术后提倡双重抗血小板药物预防支架内血栓形成。因病例数少、随访时间不足，尚无法将上述方案同立体定向放射治疗、非介入治疗方案分别进行比较，从而评估新方案的颅内出血风险。

AVMs介入手中需要使用抗血小板或抗凝治疗外，有文献表明，在AVMs其他情形下也需讨论抗血小板或抗凝剂的适用性。急性神经系统症状中，TIA症状与AVMs“盗血”症状极其相似而难以区分，TIA需要抗血小板药物来预防卒中，在处方抗血小板药物前考虑血管破裂因素、AVMs大小与出血史对降低AVMs出血风险可能有所帮助。一项针对77例服用阿司匹林的未破裂AVMs患者研究发现，在长达4年的随访中，AVMs大小＜3.5cm是AVMs破裂风险增加的唯一因素。1例长期口服抗凝药物的心房颤动患者摔倒后在原有AVMs附近发现硬脑膜下血肿，经讨论，血肿可能与外伤跌倒、AVMs或两者均有关。但总体而言，未破裂AVMs并非长期抗血小板或抗凝治疗的禁忌。

遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）患者发生AVMs的风险明显高于一般人群，因此，该类人群脑出血风险也高于一般人群。脑内多发，而非单发AVMs高度提示HHT。两项服用抗血栓药物HHT患者的研究显示，AVMs出血风险并没有明显增加，但这两项研究有一定局限性，因为并非所有患者都接受了神经影像学检查以确定他们是否有潜在的AVMs，两项研究亦没明确患者具体基因型。

颅内动脉粥样硬化（ICAD）疾病传统上普遍只采取药物治疗，2005年以前多以华法林抗凝治疗ICAD，随着ICAD治疗的不断发展，越来越多的ICAD患者开始接受血管成形与支架置入的血管内介入治疗。2005年WASID试验表明，就ICAD卒中预防效果而言，大剂量阿司匹林并不劣于华法林，且出血与死亡等不良事件发生率更低，从而导致了优先使用抗血小板药物治疗ICAD的转变。2015年CHANCE试验显示，阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT方案比单用阿司匹林治疗ICAD时患者血栓栓塞事件更少，自此使用DAPT治疗ICAD更为广泛，但仍需进一步的研究论证，尤其是新型抗血小板药物。

早期数据显示，支架置入治疗ICAD所带来的并发症与病死率并不低，但难治性ICAD迫切的诊疗需求推动着相关研究不断进展。新的研究可能对现有ICAD抗血小板方案提出更多建议，但对于多数接受球囊成形或支架置入的ICAD患者来说，手术前后仍首推DAPT方案，而术中肝素化可有效降低血栓栓塞事件的发生。虽然血管成形术与支架置入术效果显著，但这并不意味着ICAD患者可不再接受抗血小板药物治疗。

WEAVE试验（Wingspan支架上市后监测）是FDA授权的一项上市后监测，旨在评估Wingspan支架系统治疗ICAD的围手术期安全性，其监测结果后来被用于指导术后抗血小板治疗方案的制定。试验结果显示，Wingspan支架治疗ICAD围手术期并发症为2.6%，发生率较低。建议术前7-10天采用阿司匹林联合1种P2Y12抑制剂的DAPT方案，术后继续使用90天，之后改为阿司匹林单独用药，该方案与颅内其他支架置入术相类似，但仍适用于ICAD。

颈动脉粥样斑块可自发或在介入手术过程中脱落而导致卒中事件，置入后的颈内动脉支架也有致栓风险，特别是在置入后早期支架未被血管内皮覆盖之前。栓塞保护装置的回顾性研究显示，颈内动脉血管内支架置入术（CAS）与急性、亚急性缺血性并发症相关，报道的发生率从1%至40%不等。发生率为1%的研究中配备了栓塞保护装置，其患者合并疾病极少，以发生卒中或TIA症状作为确诊缺血事件的标准。而发生率为40%的研究中，以术后MRI弥散加权像中出现缺血性信号作为确诊标准。颈内动脉血管内膜损伤释放促凝因子，内膜下胶原组织暴露，触发血小板活化聚集、血栓形成及远端血管栓塞。虽然推荐颈内动脉支架置入过程中DAPT的预防性使用，但使用时机、剂量与疗程缺乏深入的研究报道。现已证明低剂量阿司匹林联合氯吡格雷组成的DAPT方案在降低CAS围手术期TIA风险上优于单一抗血小板方案，且与抗凝治疗相比，DPAT方案显示出更小的缺血与出血并发症发生率。关于CAS围手术期抗血小板治疗的多学科共识文件中指出，推荐CAS术前DAPT方案至少4天，术后至少使用30天，此后改为长期单用阿司匹林。

需要接受紧急冠状动脉旁路搭桥（CABG）的颈内动脉重度狭窄患者，可在搭桥手术前1天进行CAS术。CAS术前，患者需服用阿司匹林并静脉注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂依替巴肽。再在冠脉搭桥术前6小时停用依替巴肽，而阿司匹林无需术前停用，术后第2天拔除冠脉搭桥手术引流管并继续服用阿司匹林，或联合氯吡格雷或其他抗血小板药物一同口服。

法国缺血性卒中血管内治疗中心（ETIS）认为，急诊机械取栓并置入支架时需要配合积极的抗血小板治疗，推荐糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或P2Y12抑制，静脉用药方案可在术后24小时改为口服，并认为在预防亚急性支架内血栓形成方面优于单用阿司匹林，且不会增加颅内出血风险。也有研究者推荐阿司匹林联合P2Y12抑制剂，若患者对氯吡格雷耐药，则需更换其他P2Y12抑制剂，如替格瑞洛。

脑静脉血栓形成（CVT）可累及静脉窦及脑静脉，年轻患者多见，但各年龄段均可发病。CVT临床表现多样，症状隐匿，早期诊断困难。抗凝治疗是CVT主要治疗手段，不建议抗血小板药物为主的治疗策略，但可供参考的研究报道并不多。两项抗凝药物（静脉注射肝素与皮下注射那曲肝素）与安慰剂的随机对照研究均认为抗凝治疗可降低CVT死亡率与致残率，但Meta分析认为结论无统计学差异。

CVT伴颅内出血问题临床并不罕见，根据随机研究及临床数据结论，推荐肝素或基于患者体重调整的低分子肝素来抗凝治疗。妊娠期与妊娠期结束后至少6周内需使用低分子肝素进行CVT抗凝治疗。对于大于28天的儿童，低分子肝素钙的CVT抗凝治疗应持续3-6个月。最近，欧洲卒中协会建议将CVT抗凝治疗一线药物调整为低分子肝素而非之前的OAC，但对于抗凝治疗的持续时间没有明确的共识。

静脉内取栓或溶栓治疗CVT仍存在争议，特别是当血栓位于颅内静脉窦内时，通常在标准抗凝治疗无效、患者病情持续恶化的情况下才会考虑血管内治疗，相关内容可参见2018年SNIS指南。相关研究将具有至少一个不良预后风险因素的CVT患者按照治疗方式的不同分为两组，一组采用血管内治疗（静脉取栓、静脉内阿替普酶或尿激酶溶栓）同时继续标准抗凝药物治疗，另一组单用标准抗凝药物治疗，结果显示，两组死亡与致残率上并无差异，但该项研究因纳入病例数（67例）较少而提前终止。在COVID-19大流行期间，CVT与CVST的发病比率相对增加，对重症静脉内血栓形成的血管内治疗研究也在持续跟进。

因患者数及手术量较少，神经介入治疗的证据质量低于冠脉介入治疗，但我们仍总结了部分神经介入手术中抗血小板与抗血栓治疗的建议，这些建议仍需要更多前瞻性与随机性研究来支持与加强。

专家点评

2014年SNIS原指南在“血小板功能抑制与监测”章节主要提及了不同药物、检测对血小板功能活性的影响，探讨了新获批的凝血酶抑制剂与凝血因子Ⅹa抑制剂，以及血小板功能监测的最新进展。本次更新回顾了近10年的文献，从12个角度对神经介入手术中使用抗血小板与抗凝药物进行更新，涉及颅内出血后、神经介入围手术期、合并未破裂动脉瘤、静脉血栓形成、房颤、动静脉畸形、ICAD、急性大血管闭塞、CVST等方面。相信能为读者提供更详尽的依据以获得临床指引与决策。

  专家简介 

JNIS中文版编委

江涛

安徽医科大学第一附属医院北区/安徽省公共医学临床中心神经外科科主任，主任医师，副教授，博士生导师。

主要从事脑血管病的临床规范化治疗及科研，在出血及缺血性疾病方面开展开颅及介入手术并致力于融合手术与介入综合治疗脑血管病的工作。

学术与社会任职：中国医师协会神经介入专业委员会第二届委员；中国卒中学会神经介入分会第二届委员会委员；中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员；安徽省医师协会神经介入专业委员会副主任委员；安徽省医学会神经外科分会委员；安徽省医师协会神经外科分会委员；安徽省抗癫痫协会理事。

本文转自：卒中视界