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平山病的诊疗进展

2023-08-03作者：论坛报沐雨资讯

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作者及来源：居家宝，张培训，寇玉辉，等.平山病的诊疗进展，脊柱外科杂志. 2020年05期第347-351页.

导读

平山病(Hirayama disease,HD)于1959年由日本学者Hirayama等首次报道，以不对称的上肢远端肌力减弱和肌肉萎缩为首发症状，常累及手腕和手指并以骨间肌、小鱼际肌及前臂尺侧肌肉萎缩为著，主要见于亚裔青年男性。Singh等的研究发现，平山病患者以第一骨间背侧肌和小指展肌受累最为常见。

临床表现

平山病发病年龄一般为20~30岁，男性多于女性，但也有儿童及中年发病的报道。平山病症状常为单侧，约10%的患者出现双侧对称受累，且临床症状较重。超过95%的患者可自觉寒冷环境中力弱加重。临床体征为C7~T1脊髓节段支配的前臂、手部肌肉进行性萎缩，手、前臂肌力减弱，但肱桡肌不受累，可勾勒出典型的掌侧及背侧前臂肌肉萎缩的斜行边界，较少伴有感觉异常或锥体束征，受累肌肉收缩时可出现收缩震颤。患者肌肉牵张反射正常，锥体束征阴性，不伴有排尿异常及颅神经麻痹。

Holla等报道了1例罕见的肩胛带肌受累病例，患者肌无力从双上肢远端逐渐发展至近端，出现无法穿衣、梳头等症状，查体可见翼状肩胛和菱形肌、冈上肌、冈下肌、胸大肌及前锯肌肌肉萎缩。平山病起病隐匿，与运动神经元病相似，但预后不同，提高对此病的诊断和治疗水平尤为重要。MRI检查及神经电生理检测技术有助于平山病的诊断和评估。目前平山病的治疗根据病情决定：病程短、症状轻的一般选择非手术治疗（颈托）；反之，则选择手术治疗。

发生机制

平山病发生机制尚未确定，假说之一是椎管与椎管内容物发育不平衡。唐冲等通过测量平山病患者颈椎钩突基底宽度、钩突高度及钩突间距等，发现平山病患者钩突较矮、下终板倾角较小，提示平山病患者可能存在钩椎关节发育异常；此外，该研究团队还发现平山病患者椎间盘关节突角显著大于非平山病患者，导致关节突关节面凸向水平位。发育异常导致颈椎不稳定，是平山病病理生理机制的解剖学基础。病理情况下，硬膜囊松弛地附着在枕骨大孔及颈椎椎体后缘，发育的不匹配导致椎体长于硬膜囊，脊髓和软脑膜在颈部屈曲位时紧张，这种弓弦效应导致颈部屈曲时前索和脊髓前动脉受压，造成下段颈髓前角细胞局部缺血和脊髓前角运动神经元坏死。

青少年时期井喷式的生长模式可部分解释该病在青少年高发这一现象；男女生长速度的差异可部分解释平山病主要见于男性这一流行病学特点。脊髓前动脉和脊髓前索受压是平山病主要的病理生理机制，血液瘀滞在受压的脊髓节段，导致血小板聚集并释放组胺，引起动脉痉挛和微循环损伤。脊髓前角对缺血最为敏感，脊髓前动脉受压导致的局部微循环紊乱也主要影响此区域，这与平山病主要累及运动功能，而感觉功能较少受影响的临床特点相吻合。但在颈椎椎间盘突出、后纵韧带骨化和骨赘增生造成的脊髓压迫中，患者并不表现出平山病所特有的上肢无力症状。因此，除了机械压迫之外，其他机制仍需进一步探究。

Beppu等通过分析11例平山病患者血清细胞因子和趋化因子的表达谱发现，与过敏性炎性反应相关的细胞因子表达显著升高，如嗜酸性粒细胞趋化因子，调节激活正常T细胞表达和分泌因子及血清单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），且MCP-1水平与患肢握力相关，提示过敏性炎性反应参与了平山病的发生过程，慢性炎症导致的硬膜囊过度纤维化可能是椎管与椎管内容物发育不匹配的病理基础。平山病以散发病例为主，但部分患者存在家族史，提示与遗传因素存在关联。Hommel等报道了1例平山病合并X染色体连锁脑室旁灰质异位伴有Ehlers-Danlos综合征（XLPH-EDS）特点的病例，患者除了表现出不对称的进行性上肢远端肌力减弱之外，还存在多器官发育畸形、脑室旁灰质异位及关节过度活动。位于Xq28的FLNA基因编码Filamin-A蛋白参与细胞黏附和迁移，是与XLPH-EDS相关的唯一基因。FLNA基因突变导致关节韧带发育异常，当累及颈椎韧带时，椎体过度活动所致脊髓压迫就会表现出平山病所特有的肌肉无力及肌肉萎缩。

由于平山病是一种主要累及青年人的非致命性疾病，因此，仅有少数来自老年患者的尸检结果。大体病理示颈段脊髓变扁，显微镜下可见脊髓前角直径减小、神经元数量减少、轻度胶质增生和中央坏死，神经元出现不同程度的退行性变。Zheng等通过小指展肌和拇展短肌的活检染色发现，运动单元数目减少与平山病进程密切相关，即使发病4年后，运动单元仍在缓慢进行性丢失。

诊断

1.影像学

X线检查可作为平山病的初筛手段。李杰等通过对比平山病患者与健康志愿者颈椎过屈侧位X线片上屈曲活动度及角度位移发现，平山病患者颈椎屈曲活动度增大，存在颈椎不稳定和颈椎曲度改变，其颈椎不稳定与颈椎曲度变直或反弓存在相关性。X线脊髓造影和CT脊髓造影均可表现出硬膜囊前移和硬膜囊矢状位前后径减小的间接征象，且CT脊髓造影还可显示横断面脊髓非对称性变扁受压，相较X线检查，CT对平山病诊断更为可靠，但由于CT对软组织的分辨能力欠佳，其对平山病诊断仍存在局限性。

颈椎MRI是诊断平山病的最佳影像学方法。部分患者中立位MRI有细微的阳性发现，如轻度颈髓下段萎缩。然而，大多数患者常规中立位颈椎MRI检查无明显异常，须完善颈椎屈曲位检查。屈曲位颈椎MRI提示后方硬膜前移，形成硬膜外腔间隙，这一动态变化导致硬膜腔直径减小及脊髓受压。虽然硬膜囊前移是平山病的典型征象，但Lai等发现，健康人群屈曲位颈椎MRI也存在颈部后方硬膜囊前移，移动距离为1.0~4.2mm，而平山病患者前移距离为6.1~7.8mm。此外，该研究提出测量屈曲位背侧硬膜前移距离与水平椎管矢状径比值及局部脊髓矢状径与水平脊髓横径比值来定量观察，促进了平山病的精准诊断。

在一项前瞻性研究中，Boruah等报道的44例平山病患者屈曲位MRI检查均显示硬膜囊分离，后方硬膜囊前移伴强化及显著的硬膜外静脉丛扩张，后方硬膜囊前移最大的断面上椎板硬膜囊间距平均为5.99mm。尽管硬膜囊前移可见于健康人群，但椎板硬膜囊间距与椎管直径的比值、脊髓前后径与横径的比值等数值的变化有助于诊断平山病。综上所述，屈曲位MRI检查可显示椎体硬膜间隙增加及脊髓受压变扁，对平山病诊断具有重要意义。

2.神经电生理

大多数患者运动神经传导速度正常，但部分患者尺神经及正中神经传导速度轻度减慢，复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低。Singh等的研究发现，平山病患者中小指展肌及第一骨间肌CMAP明显降低，且二者比值显著增高，而脊髓侧索硬化症的患者中拇短展肌CMAP比小指展肌降低更为明显。肌电图检查表现为典型的肌肉萎缩失神经支配，并且>90%患者对侧同一肌肉也会出现失神经支配表现；即使没有肌肉萎缩，近一半的患者肱三头肌可出现失神经支配，肌肉萎缩可见CMAP波幅降低；部分患者可表现为多节段脊髓受累，最常累及的节段为延髓段，其次为腰骶段。寒冷环境可导致高频重复电刺激后CMAP波幅降低，F波表现为轻度的潜伏期延长，持续性降低，出现失神经或与神经再支配相一致的波形。

通常在疾病进展期，颈部屈曲位时F波持续性降低，体感诱发电位常表现出异常的脊髓传导，动作诱发电位可表现出暂时性地潜伏期延长和波幅降低。Park等通过分析体感诱发电位参数发现，平山病患者在颈部屈曲位时N13-N20峰间潜伏期较中立位时显著延长，这一结果提示神经电生理检查在平山病诊断中具有重要价值。

鉴别诊断

需要与平山病鉴别诊断的疾病主要为运动神经元病和脊髓肌肉萎缩。鉴别要点包括非进行性斜形肌肉萎缩及屈曲位颈椎MRI表现。值得注意的是，平山病很难与上肢起病的脊髓侧索硬化症相鉴别。部分平山病患者下肢可出现上运动神经元受累的轻微症状，可能是颈髓水平皮质脊髓束受累所致。

平山病与脊髓侧索硬化症鉴别的关键在于前者起病更早，疾病进展后出现平台期，以及无低位运动神经元损伤的肌电图表现和颈部屈曲位时特有的MRI征象。Jin等的研究发现，大鱼际与小鱼际侧CMAP波幅比值在平山病中降低，而在脊髓侧索硬化症中升高，该差异有助于鉴别诊断平山病。脊髓梗死的发生机制为脊髓前动脉梗死伴痉挛，其起病迅速，患者疼痛明显，常出现二便失禁及痛温觉丧失，但脊髓后索的震动觉及本体感觉不受累。两者鉴别的要点是平山病并非由大血管堵塞所致，而是累及髓内小血管。另外，较少见的是灰质软化症由多血管梗死引起的下段颈髓前角病理性软化导致，表现为上肢远端肌肉萎缩，主要发生于中老年人。发病年龄和颈椎屈曲变化时对下段脊髓的影响是与平山病相鉴别的要点。远端型肌肉萎缩型颈椎病也可以表现为单侧或双侧上肢肌肉萎缩，是颈椎病的特殊类型，发生率低，MRI检查可发现颈椎椎间盘突出等退行性变征象。

治疗

1.非手术

硬膜囊移位导致脊髓受压是平山病出现神经症状的根本原因，预防患者颈部屈曲是有效的治疗方法。佩戴颈托是一种经济且并发症较少的治疗方法，可阻断疾病进展，改善部分症状，通常可获得良好的效果。Tokumaru等报道了38例平山病患者在起病5年内采用颈托治疗的临床效果，所有患者在使用颈托后症状得到控制，颈托治疗组的疾病进展持续时间为1.8年，而对照组为3.2年。颈托治疗组的患者症状稳定，且肌肉力量有所加强，寒冷麻痹趋于缓解。但颈托治疗常因影响外观，生活工作不便等因素造成患者依从性差。傅瑜等调查了63例平山病患者行颈托治疗的依从性，颈托平均佩戴时间为7个月，77.8%的患者佩戴时间<6个月，仅8例患者佩戴时间≥1年，而平山病推荐颈托佩戴时间至少为2~3年。

综上，早期确诊并采用颈托治疗对于病程短、症状轻的平山病患者可缩短病程、减少功能障碍，但须有较好的依从性；当依从性不佳且疾病持续进展时应及时考虑手术治疗。

2.手术治疗

手术治疗适用于病程长、肌力差、脊髓萎缩症状严重且快速进展及非手术治疗依从性差或效果不佳的患者。手术治疗可阻止神经症状进一步发展，常用术式包括前后路减压融合术、单纯前路内固定术、硬膜成形术等。

2013年，Lu等报道了一项随机对照研究，48例平山病患者随机分为2组，分别采取颈椎前路椎间盘切除融合术和颈椎前路椎体次全切除融合术治疗，平均随访25.9个月，改善率分别为64.6%和60.0%，组间差异无统计学意义。考虑到手术的难易程度及风险，颈椎前路椎体次全切除融合术可作为治疗平山病的优先术式。

2014年，Ito等报道了6例平山病患者行硬膜成形术的治疗效果，所有患者术后椎管直径增大，双侧上肢肌力显著改善，术后相应节段颈椎屈曲活动度无明显受限且颈椎径线稳定，术后患者生活质量明显提高。

2017年，孙宇等回顾性分析了36例平山病患者行颈椎前路融合术治疗的效果，绝大多数患者力弱及肌肉萎缩无继续进展，术后2年85.7%的患者自觉肌力增加，35.8%的患者肌肉萎缩好转，颈椎活动度较术前明显减小，屈曲位MRI提示脊髓受压缓解，颈髓各节段横截面积增加。

Zheng等报道了69例平山病患者行单纯颈椎前路融合术治疗的效果，术后动态F波和颈椎屈曲位MRI异常的患者较术前明显减少，这一结果提示内固定手术不仅可以纠正解剖异常，也可以缓解继发的神经电生理损伤。然而，也有部分患者接受手术治疗后症状缓解不明显。

Song等在一项纳入210例平山病患者的回顾性研究中发现，起病年龄小、病程短、生理反射存在且无病理反射等是患者术后取得良好效果的预测因素。周非非等发现起病年龄晚和手部大动作差是手术效果不佳的预测因素。

Zou等通过分析患者术前MRI发现，脊髓萎缩程度及可恢复性与手术效果具有相关性。此外，手术治疗不仅费用高，具有一定创伤性，且存在围手术期风险及相关并发症，需要慎重选择。目前没有证据表明抗凝、抗组胺或神经调节药物可以改善患者临床症状。

总之，对于颈托治疗依从性不佳及非手术治疗后症状持续进展的患者，应尽早选择手术治疗。颈椎前路融合术及硬膜成形术均可改善临床症状，但硬膜成形术对颈椎活动度限制不佳，长期效果不肯定，应首选颈椎前路融合术。

结语与展望

综上所述，平山病为自限性疾病，起病后3~4年内逐渐进展，随后病情趋于平稳。超过60%的患者起病3年内自发缓解，85%的患者在确诊5年后缓解。颈部屈曲位MRI示硬膜囊前移和脊髓受压随时间推移逐渐减轻，疾病症状逐渐缓解。颈托固定限制颈部屈曲后，大多数患者症状不再进展，部分患者上肢肌肉力量得到改善，寒冷麻痹也逐渐减轻。部分颈托治疗依从性不佳或非手术治疗无效的患者需行手术治疗，前路融合术效果肯定，并发症较少，是主流的手术方式，但部分患者预后不佳。

随着影像组学概念的提出，颈椎MRI不仅能辅助诊断平山病，而且能整合来自大数据的影像特征，为疾病预后提供可靠预测。平山病临床表现各异，起因复杂，探索平山病驱动基因，寻找潜在治疗靶点，将会是精准医学大时代背景下的研究热点。

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