李鹏教授

十二指肠乳头肿瘤临床少见，随着内镜检查技术和经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的应用，该肿瘤的检出率越来越高。十二指肠乳头良性肿瘤以腺瘤最为常见，约占70%，主要临床表现为反复发作的梗阻性黄恒、胆管炎等。该肿瘤存在约30%的恶变率，因此具有重要的临床意义。

治疗十二指肠乳头腺瘤的传统方法是胰十二指肠切除术（Whipple术）或十二指肠乳头肿瘤局部切除术。前者治愈率高，复发率低，但创伤性大，并发症多，死亡率约为 0~13%；后者虽然创伤相对较小，但复发率高达17%~32%。

01

适应证

边界规则、质地柔软，没有溃疡、硬结等恶变征象；腔内隆起型病变，未浸润肠壁肌层；胆管或胰管未受累及；病变小于4 cm；病理证实为腺瘤、高级别上皮内瘤变或原位癌。

02

禁忌证

病变向深层浸润，已累及肠壁肌层或胆胰管等；凝血功能障碍者。

03

术前准备

使用直视镜、十二指肠镜对乳头病变做详细评估：包括使用NBI、FICE、放大以及活检和（或）细胞刷检，以明确病变性质。应考虑行EUS（IDUS）检查，必要时行胆胰管造影检查，对病灶分期和浸润深度进行全面评估。进行凝血功能检查、黄疸严重者注意补充维生素K等；准备直径较大、性能良好的圈套器，预备热活检钳、氩气凝固（APC）及止血夹等。

李鹏教授介绍，临床工作中，内镜下乳头切除术（endoscopic papillectomy）和内镜下壶腹切除术（endoscopic ampullectomy）两个术语常相互混用，对于内镜下切除十二指肠乳头病变，使用内镜下乳头切除术较为合适。现在已有多种不同的技术及方法可行十二指肠乳头切除，但对采取何种操作方式尚未达成共识。

01

黏膜下注射的应用

乳头部位的黏膜下层注入包括生理盐水、肾上腺素的液体使病变基底隆起，使黏膜层和肌层分离，便于内镜切除。加入亚甲蓝可以有助于观察，特别是边界。

优点：黏膜下注射可以抬高病变，使切除更安全。如果肿块没能充分从肌层抬起，提示更深层的侵犯和恶性可能，这时应考虑放弃内镜下乳头切除术，避免不必要的操作。

不足：黏膜下注射并不能抬起胆胰管通过部位的十二指肠壁，病变抬起后，边缘变得模糊难以分辨，而且难以被圈套器套住。另外还有增加术后胰腺炎的风险。但是也有学者持不同的观点。

2016年发表在《消化内镜》（Gastrointest Endosc）杂志的一项研究显示，是否进行黏膜下注射，病变术后并发症及复发率等无明显差异。医生可以根据个人经验和患者的情况进行综合判断。

李鹏教授强调，当病变过大或侧向发育型病变时，如果考虑注射，应避免接近乳头进行黏膜下注射。

02

圈套器的应用

应用圈套器时将圈套器套住乳头基底部后勒紧、通电，使组织凝固后汽化切除。圈套时将圈套器的顶点作为支点，利用圈套器的刚性以准确套住病变，然后将外套管缓慢向前推进，圈器就逐渐收拢箍紧，再切除。

一些专家喜欢使用柔软、易弯曲的圈套器，此种圈套器易于提拉操作；另一些专家喜欢使用不易弯曲的硬圈套器，此种圈套器易置于与切除平面平行并与胰胆管垂直的位置，易于均匀切割至固有肌层。李鹏教授建议，可以选择软圈套器切除带蒂或较大的病变，选择硬圈套器切除扁平或侧向发育的病变。

03

整块切除或分块切除

整块切除应是治疗的基本方法，因为整块切除可以完整地切除病变，为组织学检查提供足够大的标本，但是难度较大，出血和穿孔的风险更高。分块切除增加了组织学评估漏诊的风险。

在操作中先尝试整块切除，如果不行，再行分块切除和（或）热凝治疗。

04

乳头切除术后胆胰管支架的应用

1）胰管支架：许多研究者认为，内镜乳头切除术后置入胰管支架可以降低术后胰腺炎和乳头狭窄的发生率。多选择细支架，如3Fr或5Fr支架。有学者主张术后常规置入胰管支架；也有学者主张选择性置入胰管支架，即只有当术后胰管排空延迟时才置入支架。胰管支架置入后的拔除时间从2天到3个月不等。

2）胆管支架：与胰腺炎比较，术后胆管炎发生较为少见，多数学者认为不必常规置入胆道支架。内镜下乳头切除术后胆管造影可以提示是否需要胆管支架置入。通常如果胆管开口难以看清楚，肿块切除术后插管困难，那么需要考虑胆管括约肌切开和置入支架。

05

双圈套器切除 

Somna H等使用2个圈套器进行切除，第一个圈套器套住肿瘤并牵拉，第二个圈套器则可以非常安全和容易地将肿瘤切下，随后放置鼻胆引流管和胰管支架。

06

导丝引导的乳头切除术

Moon等描述了一种新的“导丝引导的内镜下乳头切除术”（Wire-guided endoscopic snare papillectomy）：在十二指肠乳头切除术前先用导丝插入胰管确保能够顺利置入胰管支架。沿着预先置入胰管的0.035英寸的导丝插入圈套器，在切除完成后，沿着导丝通过胰管开口置入5F的带侧翼的胰管支架。

该方法解决了电切术后局部水肿造成的支架难以置入的技术问题，使乳头切除术后的立刻置入胰管支架变得容易，缩短了操作时间，提高了完全切除的可能性。该结果显示此种方法可预防胰腺炎的发生，并改善患者的预后。但是Lee TY等的研究则认为，此方法确实有利于胰管支架的释放，但在术后胰腺炎发生率及完全切除率方面与传统方法比较没有显著差异。

07

乳头切除前括约肌切开+胰管支架置入

Desilets等报道括约肌预切开和胰管支架置入可能降低乳头切除术相关的并发症，胰管括约肌切开术后，置入一个5F的双翼胰管支架以保护胰管开口，再行乳头切除术。

括约肌预切开的好处在于：术前置入胰管支架使胰管开口在术后容易被找到，不会因为术后凝固组织的包埋而找不到胰管开口；而且，预切开支架置入可以在电刀切除和基底部热凝固的时候保护胰管开口，使其始终保持通畅。

术前括约肌切开有以上优势，也存在潜在的风险，比如增加出血的风险和穿孔的可能；会导致切除标本的热或机械损伤，不利于准确的病理分期及漏诊微小恶性病变；再就是会增加整块切除的困难而需要分片切除。

08

球囊辅助切除技术

Aiura K等用球囊辅助技术成功地将2例患者的乳头腺瘤整块切除。先将ERCP导管插入胆总管，再将0.025英寸的导丝沿着导管插入胆总管深处。在撤出ERCP导管后沿着导丝插入球囊导管和圈套器，再将球囊导管插入胆总管深处，注水膨胀水囊并向十二指肠肠腔轻拉，这样病变就向十二指肠肠腔膨出突入张开的圈套器中，圈套器就能完全套住病灶，从而完成整块切除。这种方法尤其适用于那些扁平的、难以切除的乳头腺瘤。

09

尼龙绳套扎术

ZHANG 等采用尼龙绳套扎术治疗23例患者。治疗前先置入胆管及胰塑料支架，根据肿物大小选择合适的尼龙绳，将十二指肠乳头肿物连同胆管、胰管支架一并套入尼龙绳圈内，之后缓慢收紧尼龙圈，待乳头黏膜颜色变为紫红色后，将尼龙绳圈从结扎装置上脱钩。

缺点：无法将肿物完全回收行病理检查，仍须术后长期内镜随访。

10

标本回收

回收所有切除标本进行病理学检查，对于发现小的恶性病灶至关重要。所以必须在切除后立即使用圈套器或网篮回收标本。

11

追加治疗

如果肿块切除当时就怀疑有病变组织残留，在技术上可能的情况下，要立即进行追加圈套切除，如果切除不完全，就要用热消融术辅助治疗，包括：氩离子凝固术、单极或多极电凝、激光治疗、光动力治疗等。

经这种方法处理后的组织无法进行病理学分析，因此，通常应该在切除治疗之前对可疑区域进行活检，并且在热消融前，放置胰管和胆管支架，特别是治疗部位接近乳头的时候，可以保护胰胆管上皮，降低狭窄的风险。

并发症可分为近期（胰腺炎、出血、穿孔和胆管炎）和远期（胰胆管开口狭窄）两类。最常见的并发症是出血和胰腺炎。

出血可以予以内镜黏膜下注射肾上腺素、电凝或钛夹止血；迟发性出血可能需要输血，很少需要栓塞止血。胰腺炎大多数是轻到中度，可非手术治疗。术后狭窄的治疗方法包括括约肌切开、球囊扩张、置入胰胆管支架等。

十二指肠乳头腺瘤的内镜下完全切除通常定义为：术后3~6个月，随访时内镜下和组织病理学检查未见异常。内镜下十二指肠乳头切除术同样存在复发的问题。研究显示，十二指肠乳头腺瘤的复发率为0~33%，因此，术后随访非常必要，但目前没有指南制定出标准的随访时间。

乳头切除术后的随访方案：

（1） 对于＜3 cm切缘干净的，应在术后3个月首次随访检查，确认没有残余腺瘤，随后2年内每间隔 6~12个月随访1次；

（2）对于＞3 cm分片切除的腺瘤或者切缘阳性的，应每2~3个月重复进行乳头切除术，必要时辅以热消融术和ERCP检查，直至活检证实肿瘤被根除，随后至少2年内每6个月随访1次，行十二指肠镜活检及ERCP检查。 

李鹏教授指出，我们一直致力于选择合适的技术并确保其安全性。十二指肠乳头切除术是一项复杂的手术，需要不断的实践才能掌握。例如，我们可以使用3D打印技术制作十二指肠乳头切除术的训练模型，以帮助医生进行模拟操作和训练。

内镜下十二指肠乳头切除术是一项风险较高的内镜操作，因此建议由经验丰富的医生来完成。在术前应进行充分的病情评估，以避免将不应进行内镜切除的病例纳入手术范围。该手术一般以圈套器切除为基础，并辅以其他内镜技术的运用。常见的并发症包括胰腺炎和出血。术后，进行定期随访和内镜复查非常重要，以确保患者的恢复情况和手术效果。

（中国医学论坛报社编辑整理，转载请注明出处）