2026年9月3—6日，中国医院协会血液净化中心分会年会暨第18届中国血液净化大会在江西省南昌市召开。江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）钟爱民教授以“CKD患者血栓栓塞的评估与防治”为主题进行了发言。

慢性肾脏病（CKD）患者往往并发症众多。在临床实践中，临床医生对心血管事件的关注度极高，但对CKD患者潜在的血栓栓塞风险往往认识不足、重视不够。钟爱民教授从病理生理机制、临床评估策略及个体化抗凝挑战三个维度，深度剖析了共病时代下CKD患者血栓管理的破局之道。

钟爱民教授

多项国际数据（如美国、瑞典队列研究）显示，CKD患者发生血栓的风险是普通人群的1.4至13.6倍。更为严峻的是，血栓风险与肾功能恶化呈显著负相关：肾小球滤过率（eGFR）每降低10 ml/（min·1.73 m²），血栓风险即增加13%。

当前，CKD的疾病谱已发生深刻变化，全面进入“共病时代”。糖尿病已跃升为导致终末期肾病的第一大原发病（我国约1/3的糖尿病患者合并CKD），此外，高血压、脂代谢异常、心力衰竭及房颤等合并症极为普遍。例如，合并高血压的CKD患者，其血栓风险较单纯高血压患者增加1.5~2倍；合并糖尿病者风险增加1.5~3倍；合并心脏病者风险则激增2~4倍。多种危险因素的叠加，使得CKD患者面临极高的血管事件风险。

血栓的形成离不开经典的Virchow三要素：内皮损伤、高凝状态与血流动力学异常。在CKD患者中，这三大要素均存在显著的病理生理改变：

CKD患者的血栓类型广泛，涵盖动脉系统 [如外周动脉疾病（PAD）、缺血性卒中、心肌梗死] 与静脉系统 [如深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）及血管通路血栓] 。钟爱民教授在报告中特别强调了临床极易被低估的PE。

回顾性数据表明，在心血管及CKD住院患者中，PE的发生率远超临床预期。特别是对于维持性血液透析患者，透析器中不可避免产生的微小血栓，可随静脉回流沉积于肺血管床，导致肺微血管栓塞/微血栓形成，虽多不引起致死性血流动力学崩溃，但可增加肺动脉压力及远期心肺负担。

临床风险评分   建议引入Caprini、Padua或Wells等量表，评估患者的肿瘤史、近期手术/制动史、心肺功能及激素使用情况。

D-二聚体与影像学确诊   评分高危不等于确诊，必须结合D-二聚体检测。若D-二聚体阴性，可大概率排除VTE；若D-二聚体显著升高且评分高危，应果断行CT肺动脉造影（CTPA）或下肢静脉超声以明确诊断。

一旦确诊血栓，抗凝治疗是核心基石。然而，面对CKD尤其是终末期肾病患者，临床医生往往面临“无药可用”或“用药受限”的困境：

1. 新型口服抗凝药（DOACs）与肝素的局限  

利伐沙班、阿哌沙班等DOACs虽在普通人群中应用便捷，但其排泄高度依赖肾脏。当eGFR<30 ml/（min·1.73 m²），甚至<15 ml/(min·1.73 m²) 时，多需显著减量或被列为禁忌。同样，低分子肝素在严重肾功能不全时也需调整剂量或慎用。

2. 华法林应用的“双刃剑”  

华法林是晚期CKD患者常选用的口服抗凝药，但需警惕两大特有风险。

3. 破除“常规预防”的迷思  

对于晚期CKD患者是否应常规使用口服抗凝药进行心血管事件的一级预防？近期发表于 JAMA 的一项重磅研究给出了否定答案：在晚期CKD患者中常规预防性使用抗凝药物，不仅未能显著降低不良心血管事件的发生率，反而显著增加了严重出血风险。 因此，抗凝策略应回归“按需治疗”，反对无指征的盲目预防。

钟爱民教授

江西省人民医院，南昌医学院第一附属医院

主任医师，肾内科主任，血透室主任

江西省医学会肾脏病学专业委员会主委

江西省肾脏病学医疗质量控制中心主任

江西省医院协会血液净化中心分会主委

中国医师协会肾脏内科医师分会常委

中国医院协会血液净化中心分会常委

中国康复医学会肾脏病康复专委会常委

中国研究型医院学会血液净化专委会常委

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