病例提供者：福建医科大学附属协和医院结直肠外科  黄胜辉  池畔  黄颖

点评专家：浙江省人民医院胃肠胰外科主任  牟一平教授

病例概述

患者，女性，91岁女性，因“反复便血3年，加重伴排粪困难2周”入院。

现病史

患者3年来反复便血，黏液血便，2个月前排便次数增多，每日5~8次，伴里急后重，近2周为3~5日排便1次，伴大便变细，排粪困难。偶有下腹闷痛，排气、排粪后缓解。

既往史及家族史

发现高血压40年，血压最高160/105 mmHg，目前口服依那普利5 mg qd，血压维持在135/85 mmHg左右。

否认家族史，父母死因不详。

体格检查

患者贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，腹软，无压痛，未触及肿块，肠鸣音3次/分。

直肠指诊：距肛缘2 cm可触及整周溃疡型肿物，大小4 cm×4 cm，质硬，表面不平，触痛，尚可推动。示指可通过，指套退出血染。

阴道指诊：距阴道口4 cm后壁可触及壁外肿物，稍触痛，腔内光滑，指套无血染。

辅助检查

实验室检查：血常规Hb 62 g/L，WBC 5.9×10⁹/L，PLT 318×10⁹/L；肝肾功能Alb 29.9 g/L ，TP 57.7 g/L，ALT、AST正常；肿瘤标志物：CEA  12.4 ng/ml ，CA199  0.6 U/L。

免疫相关指标检查：TLC 1.37×10⁹/L，ALB 29.9 g/L；小野寺指数（ALB + 5 x TLC）：36.8；T细胞比例如下表所示。

影像学检查：直肠腔内彩超示病灶距肛缘约2.0 cm，最厚2.0 cm，上下径约7.1 cm，侵及直肠外脂肪组织，与阴道后壁分界欠清晰。直肠周围见数个低回声结节，大者0.4 cm×0.4 cm。 

腹盆MRI示距肛缘2 cm，mrT4b累及宫颈，经肛管型，N2, MRF(+), EMVI (+)。

肠镜示距肛门口2 cm可见一肿物绕全周，腔窄，可通过，质脆，易出血，钳取活检。病理示（直肠）腺癌。

心、肝、肺影像学检查肝肺未见转移，左下肺条索影考虑陈旧性炎症。肺功能检测示FEV 1/FVC 72.5%，MVV54.3%。心脏彩超示EF 65.5%，主动脉轻-中度反流。

合并症及营养评估

Charson指数6分，ASA分级2级， KPS 80分。

BMI 18.5kg/m²，预后营养指数（PNI）为36.8 ，NRS2002评分为4分。

诊断

直肠癌侵及宫颈（cT4bN2M0）伴不全性肠梗阻

高血压病（II级，中度）

营养不良（NRS2002评分4分）

中度贫血

多学科讨论及治疗

对于本例患者的治疗，由结直肠外科、妇产科、放疗科、肿瘤内科、麻醉科、护士组成的团队进行了多学科讨论。

讨论关键点一：直肠癌治疗模式

患者91岁高龄，为局部进展期直肠癌侵犯宫颈（cT4bN2M0），同时伴不全肠梗阻。对于此例患者，根据2017版中国结直肠癌诊疗规范，对于cT3或N+的可切除直肠癌（距肛缘≤12 cm）推荐术前CRT；cT4/局部晚期不可切除的直肠癌（距肛缘≤12 cm）必须行CRT。而对于已经引起肠梗阻的可切除结直肠癌，推荐行一期切除吻合或Hartmann手术，或造口术后二期切除，或支架置入解除梗阻后限期切除；如肿瘤为局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，如近端双腔造口术、支架置入等处理肠梗阻。

多次与家属沟通后，患者及家属坚决不接受CRT，遂对患者的肠梗阻进行保守治疗，在梗阻加剧时行肛管减压或转流性肠造口（损伤控制），这使患者肠梗阻缓解后有望实现微创手术（微创理念）。

讨论关键点二：康复治疗时机选择

鉴于患者为高龄患者，同时伴营养不良及贫血，术前的预康复治疗被证实可以改善患者的身心状态，从而为癌症治疗做好准备，进而收获更好的治疗效果、提高生存率。

因此，对于患者进行：①处理合并症：缓解梗阻、控制血压、纠正贫血和低蛋白水平；②调节免疫：胸腺法新1.6 mg皮下注射biw；③营养支持：ONS联合补充性肠外营养；④体力锻炼：平路行走，呼吸功能锻炼；⑤心理支持：ERAS宣教。

术前对患者进行再次评估，Charson指数为6分、血栓风险Caprini评分11分，白蛋白正常，CD3、CD4、NK细胞、CD4/CD8均有上升。

讨论关键三：患者手术方式的选择

结合既往文献报道，患者预康复治疗2周后行机器人辅助后盆腔脏器切除术（经盆入路肛提肌外腹会阴联合直肠切除加子宫双附件切除术）。术中探查无腹水，肝脏及腹膜未见结节，结直肠无扩张；IMA根部多发淋巴结肿大，直径约1 cm；肿瘤上达腹膜返折，侵及宫颈，下缘距肛缘2 cm，整圈。同时，在手术全程都遵循ERAS理念，手术时间300分钟，术中出血量50 ml，手术过程中未插胃管，并注意保暖，给予多模式镇痛、膀胱穿刺造瘘。

术后病理示（直肠）溃疡型中-低分化腺癌（大小7 cm×4.5 cm），浸润肌层外纤维组织，脉管内见瘤栓，侵犯神经纤维。上下切端及环周切缘净。肿瘤未累及但粘连于子宫颈管壁。各组淋巴结转移情况：肠旁LN（4/16）、直肠上动脉旁LN（0/1）、IMA根部LN（0/4）。

治疗效果及随访

患者当天醒来少量清流质，第1天咀嚼口香糖，进流质，下床活动。第2天拔除膀胱造瘘管，术后30小时肠造口排气，48小时排便。

术后即给予调节免疫治疗：胸腺法新1.6 mg皮下注射biw，同时进行营养支持、抗感染、控制血压、抗凝等治疗。

患者术后恢复良好，无切口感染发生，术后第5天拔除会阴部引流管，第7天出院，手术前后患者CD3、CD4 T细胞、NK细胞、CD4/CD8细胞比例的变化如下图所示。

出院后口服卡培他滨6个月，建议胸腺法新用至术后4周或化疗结束，随访25个月至今患者仍无瘤生存。

诊治体会

对于此例患者的诊疗过程，有以下几点心得体会。

1、外科预康复：在治疗过程更好地进行合并症处理、营养支持、调节免疫、功能锻炼等，有利于高龄患者的术后康复。

2、胸腺法新可刺激机体的固有免疫和适应性免疫，增加T细胞和NK细胞数量，提升CD4/CD8比例，可减少手术应激导致的免疫抑制和感染风险，同时延缓肿瘤复发。

3、强调规范肿瘤治疗，灵活地应用损伤控制、微创外科及加速康复理念，可能改善高龄患者的结局。

专家点评：浙江省人民医院胃肠胰外科主任  牟一平教授

该例91岁超高龄、局部进展期直肠癌患者，经福建医科大学协和医院同道的精心治疗，取得术后7天出院，至今无瘤生存25个月的效果，这是令人鼓舞的奇迹。创造出这个奇迹，与该治疗团队积极实施外科预康复、免疫治疗、微创和加速康复理念密不可分。

当然，这个成功的奇迹并不否定当前主张新辅助放化疗的主流观点。对于局部进展期直肠癌，应该首先推荐或选择新辅助放化疗。对于高龄患者，不主张轻易进行扩大切除。即使选择手术治疗，也应该先进行腹腔镜探查分期。根据术后的病理检查报告，本例并非得需要联合子宫附件切除。临床上还应该把患者安全放在首位，遵循规范和指南。