重症患者接受抗生素的原因多种多样。抗生素可在重症监护室（ICU）患者前往手术室过程中预防性使用。和非ICU患者一样，这样做的目的是为了手术切口可以有足够的抗生素血药浓度。此外，患者对于菌血症（即使是暂时性的）的耐受性差，和对于患者暴露于多种环境污染物的担忧，促使医生使用预防性抗菌药物。然而，不必要的预防性抗生素使用是要付出代价的；临床医生一旦开始抗菌药物的使用，不论合理与否，都不愿意停止抗菌治疗。

在澳大利亚的281家医院中进行的研究发现，在医院病房中开出的抗生素中，有40%是不合理的，主要是本应终止的抗生素治疗被延期。过量使用抗生素会增加费用，最终可能会导致更多的不良反应和艰难梭菌感染。最重要的是，抗菌剂强化被认为是MDR病原体发展的主要驱动因。尽管预防性抗生素使用与细菌耐药性发展之间的关系并不十分明朗，但是及时停止抗菌治疗与任何预防性抗菌治疗之间应齐头并进。

我们使用预先定义的标准和关键词来系统搜索数据库，寻找关于ICU患者在手术室或者ICU进行侵入性操作时“预防性”静脉内抗菌药物治疗的结局和建议的文献。

ICU中“预防性”抗菌治疗的定义和流行病学

定义：“预防性”抗生素使用在ICU中有多种用途。在文献中，“预防性”和“预先性”抗生素使用在用词上也有大量重叠。在没有证据支持或怀疑已经存在感染的情况下，预防性治疗常常需要单剂量或者至多一天的抗生素使用。关于抗菌药物预防的理想时机也鲜有报道；此时间范围最终可能会根据患者和环境条件以及所制定的治疗方案不同决定。最好在多中心研究中确定此类时限，将重症患者随机分配到不同的抗菌药物给药时间组。在此期间，从非重症人群和数据库分析中推断，预防性抗菌治疗的最佳时间通常在侵入性手术之前的一个小时左右。

流行病学：几项研究表明，在ICU中，预防性使用抗生素是普遍现象。一项单中心研究表明，在比利时的一项历时3年的10731例抗生素记录中，42%（n=4525）是预防性使用。一项涉及全国的一日调查发现，日本的52个ICU中被记录的抗生素中，有34%（n=311/1028）是作预防用途。

ICU患者预防性使用抗生素适应证

可以对在ICU住院期间接受外科手术的患者进行抗菌药物预防，而对长期侵入性插管的ICU患者进行非外科手术预防。这两种临床情况不同，因此将分别进行讨论。

手术患者：手术预防使用抗生素（SAP），即预防手术部位感染，是院内预防性使用抗生素最常发生的情况。SAP在许多ICU中也常常发生。一项单中心研究显示，一个比利时的ICU中，SAP和免疫功能低下患者的抗生素预防占到了总数的2/3。对于非ICU患者，建议术前30-60分钟使用抗生素以确保切开前达到足够的抗生素血药浓度。建议在手术过程中每2个半衰期重新注射一次抗生素。

如果手术发生在入住ICU之前和/或入住ICU的最初48小时，对于SAP的建议保持不变；同样，对于任何急诊或病房的建议也是一样的。但是，在ICU中，在ICU中停留超过2天后进行了计划外手术的患者也需要考虑其他因素。住院期间MDR病原菌定植增加。先前的抗生素使用和先前的环境暴露也会导致MDR病原菌定植率的增加。在这种情况下，可能需要覆盖和管理手术环境中的MDR，并且，在体弱的患者中，不仅仅是手术部位，全身感染的存在都令人担忧，因此，抗菌谱构成成为治疗的主要挑战。一项单中心的观察性研究报道了一群小样本患者（n=44）,这些患者在实际执行时显示出巨大差异。迄今为止，上述证据支持普遍的MDR预防。这种方法应在今后的研究中进行，因为它可能构成了MDR发展的恶性循环。表1列出了在这种情况下确定抗生素选择时应考虑的一些因素。对于需要非计划手术治疗的ICU患者，在抗生素预防的时机和选择方面没有随机对照试验。也没有关于危重病人抗生素预防的建议。

非手术预防：许多ICU患者需要外部置入异物。有关置入前预防和需要长时间保留导管的问题随之出现；我们讨论诸多问题中的三个；由于意识水平改变而行的气管内插管、胸腔引流管置入和颅内脑室引流管的置入/维持。

气管插管：大多数有关肺炎的预防与保健指南中，不建议对意识水平改变的患者进行气管插管后的预防性抗菌药物治疗。但是，法国关于预防、诊断和治疗ICU医院获得性肺炎的指南基于迹象研究的间接证据建议考虑使用局部和全身性抗生素进行选择性消化道去污染（最长96小时）以降低紧急插管后的肺炎发生率。Sirvent等人将100例接受气管插管的昏迷病人随机分配到接受2剂头孢呋辛组和无干预组。接受头孢呋辛治疗的患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的住院时间、ICU住院时间更短。Aquarolo随机将38名昏迷的脑损伤机械通气患者分配到氨苄西林舒巴坦预防+标准治疗组或仅标准治疗组，显示预防抗生素治疗减少了早期肺炎的发生率（21%vs58%，P=0.022）。其他的ICU中也有类似发现。最近，一项系统评价和META分析报告说，插管后24小时内全身性使用抗生素不会影响死亡率[相对风险（RR）1.03；95％的置信区间（CI）0.7-1.53]，但与早期VAP发生率降低和ICU住院时间缩短有关。文献似乎表明，插管后短期预防性使用抗生素确实可能会带来一些益处。然而，这一发现是不确定的，如果确实存在，这种效果的强度更待确定。目前，一项预实验将320名脑损伤患者，在插管后12小时内随机分配给一剂头孢曲松或安慰剂。尚需其他多中心前瞻性研究。

胸腔导管：理论上讲，胸水引流可能会导致菌血症，特别是放置部位在感染源或已被感染的肺叶附近。另外，胸水属于异物，理论上可以成为感染加重的来源（即肺炎、脓胸）。对于需要留置胸腔引流管的ICU患者，没有预防性抗生素使用的建议。

一项针对非ICU患者（胸部外伤）胸腔引流的预防抗生素META分析得出的结论是，胸腔引流后的预防性抗生素治疗与脓胸风险降低显著相关（RR 0.25；95％CI 0.13-0.49），与单纯安慰剂比较，与肺炎发生率降低亦相关（RR 0.41; 95％CI 0.24-0.71）。这项研究常常被引用作为对胸腔穿刺或胸腔引流患者进行预防性抗生素治疗的一个重要依据。然而，创伤环境可能在紧急程度和卫生条件方面有所不同，而且，年轻的创伤患者与大多数较为年长的外科患者有很大的不同，因此而推断（胸腔穿刺后需预防使用抗生素）是不合适的。

此外，预防治疗所需的时间（如果有）也不清楚。这个问题对于无菌条件下（例如在选择性胸腔手术期间）进行引流的患者中尤为重要。这些患者中的大多数根据围手术期抗生素指导原则接受手术前的抗生素预防。对文献中有关该主题的数据的META分析表明，与仅术前预防相比，延长术后预防性应用抗生素并不能减少与胸腔引流相关的感染并发症的数量。

脑内-脑室外引流：当前的神经重症监护协会建议在置入脑室外引流之前先给予一剂抗菌剂。该建议证据来源不足。

综上所述，抗菌药物预防是ICU抗生素处方的重要组成部分。

从理论上讲，预防性抗菌药物可以预防ICU重症患者感染并发症的出现，而这些患者必须在ICU或手术室内进行侵入性操作。另一方面，过量的抗菌药物预防可能会导致MDR病原体的出现并增加药物不良反应的发生率。迫切需要在ICU环境中就该主题进行方法学上合理的多中心随机临床试验。关于外科手术和非外科手术的重症患者的预防性抗菌治疗相关文献非常少。