作者：南京大学神经病学研究所 刘锐

关于COVID-19引起神经系统并发症和神经系统症状的机制的信息每天都在更新，但关于对中枢神经系统产生后遗症的可能性仍有许多不清楚的地方。

虽然一些随机临床试验调查了中重度COVID-19病例的症状、影像学表现和治疗方法，但关于轻症病例的报告仍然很少，而轻症病例占受感染个体的大多数。

与严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征类似，据报道COVID-19直接或间接影响神经系统，患者表现出各种神经精神症状。

新冠病毒入侵中枢神经系统的机制可能包括:

1)新冠病毒从鼻腔经嗅球直接侵入中枢神经系统;

2)感染的单核细胞通过血脑屏障，感染胶质细胞和神经元;

3) SARS-CoV-2与血脑屏障内皮细胞ACE2受体结合，侵入中枢神经系统;

4) SARS-CoV-2通过外周神经系统侵入中枢神经系统。

此外，呼吸衰竭引起的低氧血症、免疫反应异常引起的脑病、血栓形成倾向引起的脑梗死也是新冠病毒影响大脑的机制。一项研究在尸检中，87名患者中有58人的大脑中发现了SARS-CoV-2，这为SARS-CoV-2直接渗透大脑提供了额外的证据。

根据一份总结新冠感染住院患者非特异性神经症状的报告，头痛、头晕、厌食、疲劳和嗅觉和味觉受损的比例分别为8%-42%、12%、40%、11%-44%和5%。

关于中枢神经系统疾病，有许多中风并发症的报道。SARS-CoV-2被认为是通过破坏血管内皮、加剧炎症和血栓形成倾向而导致中风的。在中国、欧洲和美国的重症监护患者报告中，有5.9-76.8%的患者有卒中并发症，约80%的患者有脑梗死。

此外，10例患者的尸检报告显示脑实质血管有微出血和梗死，尽管患者没有表现出特定的神经症状。

在需要住院治疗的COVID-19患者中，有多例常见头部MRI/A序列异常报道。在英国125例有神经精神症状的COVID-19患者的头部MRI/ a横断面研究中，77例(62%)患有脑血管疾病，57例(74%)患有脑梗死，9例(12%)患有脑出血，1例(1%)患有中枢神经系统血管炎。

共有39例患者(31%)有精神症状，其中9例患者(23%)有非特异性脑病，7例患者(18%)有脑炎。在法国的一项多中心回顾性观察性头部MRI发现研究中，包括190例至少需要住院供氧的患者，其中37例患者(19.5%)发现异常。

MRI主要表现为单侧FLAIR和DWI信号升高16例(43%)，脑白质多发病变11例(30%)，脑微出血9例(24%)。Chougar等报道，73例COVID-19患者在住院期间出现神经精神症状并拍摄头部MRI/A图像，发病2 ~ 4周后58.9%出现异常，47.7%出现脑灌注异常，23.3%出现脑梗死，11.3%出现脑微出血，5.5%出现脑白质多发病变。

因此，尽管有几篇关于COVID-19住院患者头部MRI/A结果的报道，但很少有关于轻度疾病、非住院患者的头部MRI/A报告，这些患者占感染个体的大多数，因为头部MRI/A很少在不需要住院且几乎没有神经精神症状的患者中进行。

为了调查后续影响的未来风险，重要的是检查感染后是否存在脑实质异常，即使是轻微病例。在日本，同时进行头部核磁共振成像(MRI)和MRA检查的“Brain Dock”是对健康个体进行头部检查的方法。在这项研究中，我们使用“Brain Dock”来评估轻度COVID-19感染后的MR结果。

我们检测呈阳性的患者数量与当时日本的阳性率相当。所有患者均为轻度感染，未住院治疗，几乎一半患者无症状。

从诊断日期到抗体测试和头部MRI/A的平均时间分别为113.4天和108.9天，这表明评估是在感染一段时间后进行的。

影像学检查结果对比显示，阳性与阴性患者在脑白质病变、脑微出血、脑梗死等严重病例的主要表现上无明显差异。阳性组患者均无嗅球萎缩、嗅黏膜增厚等易受新冠病毒感染损害的鼻部异常征象。

这表明轻症对中枢神经系统的损害相对较轻。在阳性组的患者中，我们能够监测4名患者感染前后的图像。所有患者在感染时均有发热，并观察到头痛(2例)和味觉和嗅觉障碍(3例)等症状。脑实质未见感染相关改变。

此外，为了评估关于进行抗体测试动机的偏见，我们检查了抗体测试结果为阴性的患者与仅进行头部MRI/ a而未进行抗体测试的患者之间的影像学结果是否存在差异。结果显示，两组影像学表现无明显差异。

因此，进行抗体测试的动机对我们的研究结果没有显著影响。

综上所述，轻症患者感染COVID-19后，常见的头部MRI/ a序列可能会有一些特定的变化。

据报道，轻度病例神经精神症状并发症相对较少。Liu等研究发现，轻症患者的平均病毒量比重症患者低约60倍，病毒清除时间较早;因此，直接浸润中枢神经系统的风险相对较小。

我们的结果支持先前基于成像结果的报告。值得注意的是，Douaud等人报道，即使在COVID-19的轻症病例中，脑容量也会减少0.2%-2.0%，特别是在眼窝前额皮质和海马旁回的灰质中，这表明即使是轻症病例也可能导致神经损伤，尽管这些损伤非常小，无法通过常见的MRI/A序列检测到。然而，后遗症的原因-如脑雾和嗅觉异常-可能是非常微妙的脑萎缩，无法通过普通的头部MRI/A序列检测到，这与我们的结果一致。

基于上述，如果轻度COVID-19感染后仍有神经症状，即使常见的头部MRI/A序列没有异常，也建议进行长期随访，包括脑容量测量。

我们研究的局限性包括使用抗体而不是核酸扩增试验来检测感染。使用抗体检测的好处是，可以检测占轻症患者近一半的无症状患者。然而，诸如从感染开始的时间等信息的准确性是缺乏的。此外，由于Brain dock的性质(用于健康个体的成像)，在本研究中无法进行对比增强MRI，血流和脑容量评估。此外，有可能在感染的急性期出现异常，但在头部MRI/A上没有观察到，因为成像是在感染后一段时间进行的。

然而，在考虑后续影响的可能性时，有必要评估不可逆的发现。因此，在我们的研究中，分析感染后一段时间常见头部MRI/A序列的异常表现是有意义的。

结论
综上所述，我们的研究表明，在重症患者中常见的MRI/A序列中所见的器质性异常在轻症患者中没有出现，这表明轻症患者对中枢神经系统相对没有损害。然而，考虑到即使在轻症病例中也有脑容量微减少的报道，还需要进一步研究COVID-19对神经系统的影响。今后需要对症状进行进一步的调查和随访。

来源：第91病区

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