血液透析（HD）是终末期肾脏病（ESKD）患者的主要肾脏替代治疗方法之一。根据全国透析登记数据系统（CNRDS）最新发布的数据显示，截至2024年我国维持性HD治疗的患者达102.7万人，且新导入的HD患者达22万人，位居全球首位。HD模式对于ESKD患者的生存质量和生存预后具有重要的影响。随着技术的进步和临床研究的深入，HD模式已从传统的单一模式发展为多种个体化HD模式的选择。

一、血液净化的基本原理

（1）原理：弥散是指溶质从高浓度区域向低浓度区域移动的过程。

（2）影响因素：浓度梯度，血液与透析液之间的浓度差越大，弥散效率越高。半透膜的特性膜的面积、厚度和孔径大小影响弥散速度。溶质的分子量小分子物质（如尿素、肌酐）更容易通过弥散清除。血流速和透析液流速适当提高流速可以提高弥散效率。

（1）原理：对流是指在压力差的作用下，液体（血浆水）携带溶质通过半透膜的过程。对流不仅可以清除小分子物质，还可以有效清除中分子物质（如β2-微球蛋白）。

（2）影响因素：跨膜压（TMP）压力差越大，对流作用越强。超滤量对流的效果与超滤量直接相关。膜的筛选系数膜对溶质的通透性影响对流的效率。

（1）原理：超滤是指在压力差的作用下，水分从血液侧通过半透膜被强制滤出到透析液侧的过程。超滤不仅可以清除多余的水分，还可以通过对流作用清除部分溶质。

（2）影响因素：跨膜压（TMP）压力差越大，超滤量越大。膜的超滤系数膜对水的通透性影响超滤效率。血流速度过低可能限制超滤效果。

（1）原理：吸附是指溶质通过化学或物理作用被吸附到半透膜或其他吸附剂表面的过程。某些毒素（如炎症介质、药物或毒物）可以通过吸附作用被清除。

（2）影响因素：吸附剂的特性吸附剂的材料、表面积和亲和力影响吸附效率。溶质的特性某些大分子物质（如免疫球蛋白、补体成分）更容易被吸附。

二、尿毒症毒素的分类

目前已知尿毒症毒素140余种，根据其理化性质、清除机制及临床影响，主要分为以下三类：

小分子毒素的分子量通常小于500道尔顿（Da），多水溶性，主要通过扩散方式清除。常见的小分子毒素包括：尿素、肌酐、尿酸、电解质等。

中分子毒素的分子量500~60000道尔顿，扩散清除效率低，需通过对流或吸附。常见的中分子毒素包括：β2-微球蛋白、甲状旁腺激素（PTH）、炎症介质如IL-6、TNF-α等。

大部分蛋白结合毒素的分子量＜500Da，但与白蛋白结合率＞80%，常规透析难以清除，需吸附或高置换量弥散。常见的包括：吲哚酚、对甲酚、同型半胱氨酸等，这些毒素参与血管硬化机制，是心血管事件的独立危险因素。

三、常用HD模式与清除目标

基本原理是利用半透膜两侧的浓度差，通过扩散清除小分子毒素。适用于清除小分子毒素，如尿素、肌酐等。对中大分子毒素（如β2微球蛋白、PTH）清除效率有限。

是在传统血液透析（低通量血液透析）基础上，透析器技术改进，增加其超滤系数（超滤系数Kuf＞20 ml/（h·mmHg），既扩散清除小分子毒素，又显著增强了对流作用（反超），可有效清除更多中大分子毒素，尤其改善β2微球蛋白相关淀粉样变。大量临床研究证据表明，高通量血液透析可改善营养状况、贫血、炎症状态。

通过对流方式清除中分子毒素，依赖超滤作用。适用于清除中分子毒素，如β2-微球蛋白，对小分子毒素清除能力不足。治疗过程中需补充大量置换液，注意电解质平衡。

结合扩散和对流，同时清除小分子和中分子毒素。在线生成置换液（前稀释、后稀释或混合稀释），在透析过程中持续补充大量置换液，同时超滤出等量液体。需控制透析液和置换液的比例。

国内外多个大样本临床研究已证实，与单纯血液透析治疗相比，HD联合HDF能够改善患者营养状态、促进贫血管理达标、降低心血管事件发生率、提高生存率及生活质量。并且增加HDF治疗频率（每周一次），上述差异更加显著。

将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等）与体内待清除的代谢产物、毒性物质以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。HP治疗目标主要为大分子量毒素。由于吸附剂表面较粗糙，与血液透析相比，抗凝剂量增加。

四、HD模式的选择策略

HD模式方案的制定基于清除目标、患者疾病状况、血管通路及个人偏好，没有一种模式适用于所有患者，常多模式组合、动态及个体化。

建议采用HFHD作为小分子毒素清除的基本治疗模式，高龄、儿童及血流动力学不稳定（透析低血压、终末期心力衰竭）难以耐受的患者可行低通量血液透析或延时透析；通过HDF增加中分子毒素和部分蛋白结合毒素的清除，并尽量增加HDF频率；顽固性瘙痒、蛋白结合药物中毒等通过血液灌流吸附。

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