壹生资讯-【鼓楼心法⑱】EUS引导下双旁路引流治疗恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻

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【鼓楼心法⑱】EUS引导下双旁路引流治疗恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻

2024-06-20作者：论坛报小塔资讯

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【鼓楼心法⑰】EUS-FNA门脉血CTC在预测胰腺癌肝转移中的应用

EUS引导下双旁路引流治疗恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻

阅读要点提示

对于恶性肿瘤原发灶或转移灶造成的胃流出道梗阻（gastric outlet obstruction ,GOO）以及恶性胆道梗阻（maglinant biliary obstruction，MBO）患者，往往无法进行外科手术及常规内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗。

近年来，随着超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）技术的飞速发展，EUS引导下双旁路术治疗GOO合并MBO开始成为一种可行的微创治疗方法。超声内镜引导下胆道引流（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage, EUS-BD）可以不经过十二指肠乳头建立胆道引流通道，对于ERCP失败的梗阻性黄疸患者是一种有效的替代疗法。超声内镜引导下的胃空肠吻合术（endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy, EUS-GE）可以绕过梗阻部位，在胃和远端小肠之间放置金属支架，成为GOO患者的另一项重要选择。

国际上自2015开始实施EUS-GE联合EUS-BD的双旁路治疗方法，在2017年首次发表一项包含7例的病例报道。刚发表的一项欧洲多中心回顾性研究证实，EUS引导下双旁路术相较于姑息性外科手术治疗恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻更安全、有效。本中心既往成功开展并总结回顾了10例因恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻接受EUS引导下双旁路术的患者，也获得了良好的临床效果，提示该操作可行且安全有效。

因此，EUS-GE联合EUS-BD的内镜下治疗或许可以成为恶性肿瘤晚期患者的一项有效、安全的微创替代治疗方式。

EUS引导双旁路的适应证

EUS-GE以及EUS-BD双旁路主要用于：术前病理证实或经多学科协作诊疗（multi-disciplinary team，MDT）临床诊断为恶性肿瘤，且术前CT或MRI或内镜下证实原发病导致恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻的患者，并且无法进行外科手术及常规ERCP治疗。

内镜治疗

超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）

所有患者在手术前气管插管行全身麻醉。EUS-GE采用球囊辅助方法或者鼻胆管辅助方法。

1）球囊辅助方法过程为：

留置导丝至空肠距十二指肠悬韧带约50~80cm处，循导丝置入双球囊导管，将球囊置于十二指肠与空肠交界处附近。换用超声内镜（Olympus GF-UCT260型，活检孔道3.7mm），向双球囊间肠段注入适量带美兰的生理盐水，用造影剂充气球囊后,在超声内镜引导下用19G穿刺针经胃穿刺球囊或球囊之间的肠管。循穿刺针置入导丝，循导丝以末端带可通电的支架推送器逐级灼烧扩张入肠腔内，释放直径双蘑菇头全覆膜金属支架（波士顿科学）。

2）鼻胆管辅助方法过程为：

留置导丝至空肠距十二指肠悬韧带约50~80cm处，循导丝置入鼻胆管，通过鼻胆管在目标肠管注入适量带美兰的生理盐水。换用超声内镜，用19G穿刺针穿刺目标肠管或者使用前端带通电烧灼功能的AXIOS双蘑菇头金属支架一步法烧灼通过后在目标肠管释放支架。

超声内镜引导下胆汁引流术（EUS-BD）

EUS-GE完成后，立刻行EUS-BD。EUS-BD采用两种HGS及CDS途径。在可行的情况下，优先行EUS-HGS途径，当不可行EUS-HGS时，实行EUS-CDS途径。

1) EUS-HGS：

超声内镜（Olympus GF-UCT260）置于贲门或胃体上段小弯侧，显示扩张的肝内胆管，多普勒确认穿刺道无血管后，19G穿刺针（COOK）穿刺胆总管，注射造影剂行胆管造影，通过穿刺针置入导丝，6F环形切开刀扩张穿刺道后，循导丝在胃及左肝内胆管置入塑料支架。

2) EUS-CDS:

超声内镜（Olympus GF-UCT260）置于十二指肠球部，显示扩张的胆总管，后续穿刺及置入支架步骤同EUS-HGS，最后在十二指肠球部及胆总管之间置入塑料支架。

EUS双旁路的临床疗效

双旁路术是一种有吸引力和潜力的手术方式，具有较多的优势：

(1)EUS-GE和EUS-BD可由同一名内镜专家在同一过程中进行，手术时间较分次手术大大缩短，同时也避免患者行两次麻醉手术，减少麻醉风险以及其他可能存在的手术风险。
(2)由于EUS-GE和EUS-BD需要较多相同的器械，比如昂贵的穿刺针，因此双旁路技术较不同时间分两次手术会大大节约医疗费用，减轻了患者的经济负担。
(3) EUS-GE治疗恶性胃流出道梗阻其主要优势在于吻合部位远离原发肿瘤，可长时间维持通畅，不需多次内镜干预，对于姑息性治疗恶性胃流出道梗阻有其独特优势。
(4) EUS-BD对于不能行ERCP或者ERCP失败患者，是重要治疗手段，且较PTCD对生活质量影响小。

本中心的典型病例

图1 胰头癌累及十二指肠球部患者，女，86岁。超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）。

1A：胃镜提示：十二指肠球部环周浸润性占位，管腔闭塞，胃内大量食物潴留；1B：十二指肠占位病理：腺癌，中分化（100倍放大）；1C：造影导管及导丝越过狭窄置入空肠后造影提示：十二指肠球部狭窄，十二指肠水平段及空肠显影；1D：外套管辅助下循导丝置入双球囊导管，造影剂充盈双球囊；1E：选择胃体下部后壁为穿刺点，19G穿刺针经胃穿刺入双球囊之间预充盈亚甲蓝+灭菌水的十二指肠水平段肠腔；1F：循导丝置入末端可通电支架推动器，一步法灼烧入肠腔；1G：释放双蘑菇头金属支架，透视提示支架在位；1H：双蘑菇头金属支架胃内端可见肠腔内美兰溶液流出，支架通畅。

图2 胰头癌累及十二指肠球部患者，女性，86岁。EUS引导下肝内胆管胃吻合术（EUS-HGS）。2A：19G穿刺针，经胃体上部穿刺入肝左叶S2段扩张的肝内胆管；2B：导丝顺行置入胆总管后，造影提示低位胆道梗阻；2C：6F环形切开刀扩张穿刺道；2D：在X线透视、超声内镜直视下顺行置入7F-7cm双猪尾塑料支架；2E：支架远端胃腔内图；2F：术后第3天碘水造影，胃肠吻合支架通畅，同时可见EUS-HGS的支架在位。

总结

总之，双旁路技术省时间省费用，病人获益最大，值得在高级内镜中心有经验的专家中开展。来需要前瞻性的比较研究来确定双旁路术对于传统治疗方式（即十二指肠支架置入和ERCP）的优势。

Take home message

1.超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）可以绕过梗阻部位，在胃和远端小肠之间放置金属支架。内镜超声引导下胆管引流术（EUS-BD）根据梗阻的位置可以进行肝胃吻合术（hepatogastrostomy, HGS）或胆管十二指肠吻合术（choledochoduodenostomy, CDS）。同时进行EUS引导下胃出口梗阻和胆道梗阻治疗已成为一种可行的微创治疗方法。

2.双旁路手术时先做难度更高的EUS-GE，再做EUS-BD。EUS-BD一般选择做EUS-HGS。避免在胃体已经存在胃肠吻合支架的情况下，超声内镜再到十二指肠球部行EUS-BD操作。

3. EUS双旁路术是一种有吸引力和潜力的手术方式，具有较多的优势，值得在临床推广，需要在高级内镜中心有经验的专家中开展。

课后练习题