作者：中山大学附属第一医院 苏磊

《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》增加了糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的诊断依据之一。既往我们主要依据空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖。

更新的原因是HbA1c可以稳定地反映过去2-3个月的平均血糖水平，和糖尿病的慢性并发症相关，也作为糖尿病控制的目标之一，并且检测时不需要空腹，缺点是价格较贵。

对于血糖没有达到糖尿病的诊断标准，但是又高于正常的一种中间状态，指南称为“空腹血糖受损“和”糖耐量减低“，并采用世界卫生组织1999年的分类标准，即：

与我国指南稍有不同的是，美国糖尿病学会指南使用“糖尿病前期“（Prediabetes）的概念，包括了空腹血糖受损和/或糖耐量减低和/或HbA1c在5.7%–6.4%之间。糖尿病前期与肥胖症（尤其是腹部或内脏肥胖症），血脂异常（高甘油三酯和/或低HDL胆固醇）以及高血压相关，将来发生糖尿病和心血管疾病的风险增高(Cai,Zhang et al. 2020)。

需要指出，糖尿病前期是可逆的，部分人群经过饮食运动等生活方式干预后，可以使血糖保持稳定甚至恢复到正常水平。“糖尿病前期”是预防2型糖尿病的重要窗口，关于糖尿病的预防，详见第3章。

和教科书一致，将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类。

对T1DM和T2DM的鉴别有助于制定治疗方案。本指南列出了T1DM和T2DM的主要鉴别点，年龄通常小于30岁；“三多一少”症状明显；常以酮症或酮症酸中毒起病；非肥胖体型；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；超过90%的T1DM患者存在≥1种自身抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA‑2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。

糖尿病患者中，T2DM占据了90%以上，但是T2DM患者之间存在极高的异质性，对治疗的反应也不相同，科学家正在试图综合使用遗传风险评分，生化和临床指标对糖尿病进行精准的诊断和防治。

对于特殊类型中的单基因突变型糖尿病，如何在临床工作中发现并进行相应的诊断？以下临床情况需要引起注意并考虑基因突变检查：

1.较强的家族史，比如青少年的成人起病型糖尿病（MODY）家系内至少3代直系亲属均有糖尿病患者。

2.发病年龄，6个月以内的新生儿糖尿病，80%-85%都可以发现单基因突变，比如钾离子通道KCNJ11基因突变，SUR1亚单位(ABCC8)突变，胰岛素基因突变等。

3.没有T1DM或者T2DM的典型特征（糖尿病自身抗体阴性，非肥胖，缺乏其他代谢综合征组分），反而可能存在其他系统受累，比如线粒体糖尿病存在神经性耳聋、肌无力、视网膜色素变性。

4.空腹高血糖程度较轻（空腹血糖5.5-8.5mmol /L，A1C5.6％-7.6％），并且病情相对稳定。

5.特殊的体貌。比如脂肪组织完全或部分缺失（脂肪萎缩）。

临床怀疑MODY时，可以抽血提取DNA做HNF1A，GCK，HNF4A，PDX1,HNF1B等基因突变的检查。怀疑线粒体糖尿病时，可以抽血做线粒体tRNALeu（UUR）（A3243G）基因突变的检查。怀疑家族性部分脂肪营养不良，可以做LMNA基因突变的检查。

诊断明确有助于生育遗传咨询。比如大部分类型的MODY为常染色体显性遗传，父母一方为MODY，其子女有50%的可能为携带同样的突变的MODY。诊断明确有助于指导治疗，比如GCK基因突变型MODY，尽管血糖轻度升高，但不会导致糖尿病并发症，因此无须治疗。而HNF1A和HNF4A基因突变型MODY，口服磺脲类药物可很好的控制血糖，而其他药物如二甲双胍则效果不佳。

很多激素参与了生理状态血糖稳态的维持，比如糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、胰岛素，此外，甲状腺激素和雄激素也参与了组织葡萄糖的代谢，过量时可以影响胰岛素的作用。

比如皮质醇通过增加肝脏的葡萄糖产生来增加血糖，同时增加周围组织的胰岛素抵抗。又比如肾上腺素通过作用于α肾上腺素受体，从而抑制胰岛素分泌，并且增加肝和肌肉中糖原的分解，同时刺激脂肪分解。通过作用于β肾上腺素受体，肾上腺素可增加外周胰岛素抵抗。

因此，很多内分泌疾病（库欣综合征、胰高糖素瘤、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等）都可以升高血糖，原发病治愈后血糖可以正常，故均统称为特殊类型糖尿病。

对于其他特殊类型糖尿病，可参考相关的指南或者共识。比如器官移植术后与服用免疫抑制剂相关的新发糖尿病，可参考《中国移植后糖尿病诊疗技术规范》，见器官移植，2019,10,(1):1-9。比如《儿童单基因糖尿病临床诊断与治疗专家共识》，见中华儿科杂志,2019,57(7):508-514.