• 患者确诊“支气管扩张症”10年，未规范治疗，2020-11起多次因支扩伴感染就诊。2021-02 起因治疗支气管扩张服用中药（北沙参、党参、甘草、银柴胡、鸡内金、茯苓、黄芪、蒲公英、蛤壳、木香、白术、防风、南沙参、阳春砂等）。2021-05-03 起发热，T 38.4℃，伴乏力、纳差明显，05-16 皮肤黄染，05-17 至某三甲医院消化科就诊，查肝功能：TB/DB 162.8/126.8 μmol/L，ALT/AST 1063/1209 U/L；自身抗体ANA 1:1000；05-24 胸部CT：两肺部分支扩伴感染，与既往片相仿；腹盆CT：胆囊结石，胆囊壁水肿。考虑“药物性肝损可能性大，合并自身免疫性肝损伤不除外”，予保肝、头孢曲松2g qd×2d（05-17至05-18）、头孢唑肟2g bid+奥硝唑0.5g qd抗感染，05-20体温平。

• 05-27 起予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg ivgtt qd×7d，06-04 调整为泼尼松龙40mg po qd，患者纳差、皮肤黄染逐渐好转，肝功能改善，06-05停用抗生素，06-08 出院时泼尼松龙减量至25mg po qd。

• 06-12 再次发热，T 39.0℃，伴畏寒，咳嗽、咳黄黏痰、气促，全身乏力，06-16 至我院消化科就诊，查WBC 23.26X10^9/L，N 93.4%，门诊予左氧氟沙星0.5g qd+头孢克肟0.2g bid口服抗感染，仍有发热，并逐渐出现双下肢水肿。

• 06-23 咳嗽、咳痰、气促加重，至我院急诊，查WBC 11.58X10^9/L，N 91.2%；CRP＞90mg/L；肝功能：TB/DB 66.1/51.3 μmol/L，Alb 21g/L，ALT/AST 28/48 U/L；动脉血气（不吸氧）：PaO₂ 69.1 mmHg；胸部CT平扫：两肺多发感染灶伴局部支扩，较05-24片进展。急诊先后予头孢曲松+左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦抗感染，辅以平喘、保肝、护胃、补充白蛋白等治疗，体温热峰较前稍下降，但仍有咳嗽、咳痰、气促。

• 为进一步诊治收住我科，病程中，患者精神、胃纳、睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显改变。

• T 36.1℃，P 136次/分，R 22次/分， BP 152/88mmHg 

• 神清，精神萎，急性病面容，呼吸稍促，两肺可闻及散在湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（-）。

• 血常规：WBC 4.18×10^9/L，N 91.1%，Hb 104g/L，PLT 84×10^9/L。

• 炎症标志物：hsCRP 193.3mg/L，PCT 10.1ng/mL，ESR 22mm/H；铁蛋白1053 ng/mL。

• 血气分析（吸氧6L/min）：PaO₂ 116mmHg，PaCO₂ 37mmHg。

• 肝肾功能电解质：TB/DB  59.3/53.7 μmol/L，ALT/AST 15/29 U/L，Alb 23 g/L；K 3.2 mmol/L 。

• T-SPOT.TB A/B 0/0，G试验、血隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA均阴性，CMV-DNA 4.2× 10^3。 

• 肿瘤标志物：CA19-9 39.8U/ml, CA125 98.6 U/ml，余肿瘤标志物正常。

• 细胞因子：TNF 33.7pg/ml，IL-1β 26.2pg/ml，IL-2R 3749U/ml，IL-6 >1000pg/ml，IL-8 2718pg/ml；IL-10 24.3pg/ml 。

• 细胞免疫功能：淋巴细胞数 249.0cells/μl，CD4⁺ T细胞 108cells/μL， CD8⁺ T细胞 75cells/μl， CD4⁺/CD8⁺ 1.4。

• 心脏标志物：cTnT 0.013ng/ml，BNP 1055 pg/ml。

• 出凝血功能：PT 19.4s，INR 1.75；D-二聚体 7.08mg/L。 

• 肝炎标志物：HBsAb（+），HBcAb (+) ；甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。

• 甲状腺功能：T3 0.6nmol/L，T4 38.3nmol/L，FT3 1.2pmol/L，FT4 9.7 pmol/L，TSH 0.210 μIU/ml；甲状腺球蛋白:3.05 ng/mL ，余甲状腺抗体阴性

• 自身抗体：抗核抗体:均质1:320，抗核抗体:浆颗粒1:100，抗SS-A抗体：(±)弱阳性。

• 免疫固定电泳：阴性。

1. 普通细菌感染：社区获得性肺炎常见病原体，如链球菌、流感嗜血杆菌等，通常急骤起病，胸部影像学典型表现为肺段或肺叶实质性病变，结合患者病程及肺部影像学改变，需要考虑该类病原体，但氟喹诺酮类、三代头孢抗感染治疗效果差，暂不考虑。患者支扩基础，近半年多次因支扩伴感染就诊，本次查PCT明显升高，病灶短期内迅速进展，需要警惕其他病原体，如耐药金葡菌、肺炎克雷伯菌或其他肠杆菌科细菌等，可进一步行痰微生物检测以协助诊断。

2. 肺真菌感染：如曲霉等真菌可引起慢性进展的包块、实变病灶，短期内吸入大量霉菌孢子也可致急性起病。该患者属免疫抑制人群、既往有支扩病史，本次急性起病，肺内病灶迅速进展，抗细菌治疗效果欠佳，需要考虑真菌感染可能，可行痰或肺活检组织、肺泡灌洗液（BALF）标本进行真菌涂片及培养、病原宏基因二代测序（mNGS）、病理等检查以明确或排除诊断。

3. 诺卡菌感染：通常亚急性起病，多见于有基础肺部疾病或免疫功能受损者，可表现为高热、炎症标志物明显升高，常见合并皮肤软组织、中枢神经系统等部位感染。CT表现为肺部坏死或空洞性炎症，病理表现为化脓性或肉芽肿性病灶。该患者有支扩基础，因肝损接受糖皮质激素治疗期间起病，实验室检查示细胞免疫功能差，结合影像学表现，需要考虑诺卡菌感染可能，可行痰、或条件允许行肺活检组织、BALF标本送检弱抗酸染色及微生物培养、mNGS检查以明确或排除诊断。

4. 非结核分枝杆菌感染：患者老年女性，支扩史10年，既往不规范诊治，近半年多次因急性加重就诊，多次查T-SPOT.TB阴性，胸部CT示两肺多发性斑片病灶，以右肺中叶及左肺上叶舌段为明显，影像学表现不能除外NTM菌感染可能，快生长NTM如脓肿分枝杆菌感染可以表现为肺部病灶快速进展。可进一步行痰、肺组织或BALF涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养或mNGS检测以明确诊断。

5. 非感染疾病：风湿免疫系统疾病如血管炎，亦可表现为两肺多发病变且进展迅速，该患者有干燥综合征病史，本次病程中抗感染效果不佳，需要警惕免疫相关血管炎，但患者自身抗体ANCA均阴性，必要时可考虑气管镜下肺组织活检送检病理检查以协助诊断及鉴别。

• 患者咳嗽、咳痰、气促明显好转，07-01 随访炎症指标进一步下降，肝功能较前好转，淀粉酶较前升高：51→238U/L；脂肪酶：13→34U/L。予调整阿米卡星为0.6g qd，并继续生长抑素治疗。

• 07-02 血培养（06-27采样）结果回报：阴性。

• 07-03 痰培养（06-30采样）结果回报：乔治教堂诺卡菌3+。

• 07-04 随访血炎症标志物、肝功能好转：WBC 11.07X10^9/L，Neu 47.1%；CRP 20.5 mg/L，PCT 0.42 ng/ml，ESR 2mm/H；TB/DB  48.2/28 μmol/L，ALT/AST 22/23 U/L，Alb 36 g/L；K 4.7 mmol/L；淀粉酶降至正常，予继续禁食，停生长抑素。

• 07-06 随访腹盆腔增强CT，仍提示肠系膜及腹膜后渗出，胰腺炎待排。但患者始终无腹部不适主诉及急腹症，消化科专家门诊考虑目前胰腺炎诊断依据不足，予加强胃肠外营养支持，密切随访。

• 07-07 随访胸部CT示两肺病灶较前吸收。

• 07-10 予停美罗培南，改为头孢曲松2g qd联合阿米卡星抗感染，但体温出现反跳，再次调整为美罗培南+阿米卡星，07-11随访血炎症标志物、胆红素进一步降低，血小板恢复：WBC 11.09X10^9/L；Neu 46.8%，Hb 90g/L，PLT 159×10^9/L；CRP 14.1mg/L，PCT 0.13ng/mL，ESR 2mm/H；TB/DB  24/13.7μmol/L，ALT/AST 28/34 U/L。

• 07-13 出院；当地医院继续美罗培南1g ivgtt q8h+阿米卡星0.6g ivgtt qd；醋酸泼尼松龙10mg qd，嘱消化科+感染病科门诊随访。

1. 肺诺卡菌病

2. 支气管扩张症

3. 肝功能不全：药物性？自身免疫性？

4. 干燥综合征

患者老年女性，有支气管扩张症10年、干燥综合征半年，因肝损大量皮质激素治疗期间起病，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、气促；血白细胞、中性粒细胞、CRP和PCT明显升高，细胞免疫功能较差；胸部CT示结节、团片病灶，短期内进展，头孢类+喹诺酮类治疗效果欠佳。痰及血mNGS检出大量盖尔森基兴诺卡菌核酸序列，痰亦培养分离出盖尔森基兴诺卡菌，根据体外药敏试验结果予以美罗培南及阿米卡星抗诺卡菌治疗，两肺病灶逐渐吸收，炎症标志物降至正常，故该诊断成立。  

1. 诺卡菌是一种革兰阳性杆菌，属于需氧放线菌目，广泛存在于土壤、腐烂蔬菜和水体环境中，可通过空气播散，吸入是最常见的感染途径，也可通过胃肠道、破损皮肤黏膜引起感染，属于机会致病病原体。有基础肺病或免疫抑制患者（如长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、恶性肿瘤、器官移植、造血干细胞移植和HIV感染）患病率较高。该患者有支扩史10年，起病前因肝损（药物性？自身免疫性？）予大量激素治疗，仅半月后即起病，主要表现为发热及呼吸道症状，实验室检查示炎症标志物明显升高、细胞免疫功能差，符合诺卡菌感染的特点。肺部诺卡菌病可表现为类似潜在肺部疾病的加重，可能会延误诺卡菌感染的诊断，基础疾病使用糖皮质激素进行治疗可能诱发或加重诺卡菌感染。因此，临床上遇到有基础肺部疾病或免疫抑制的患者，在常规抗感染治疗失败或效果不佳时，应将诺卡菌列为需要鉴别诊断的重要感染病原体。

2. 诺卡菌感染几乎能播散到任何器官，最常累及肺、皮肤、脑等脏器，当感染病灶累及大于1个部位时，需要考虑到血行播散的可能性，尤其对于免疫功能抑制的患者。部分中枢神经系统诺卡菌病没有临床症状，有时可在确诊前持续存在数年，因此患者即使无相应症状及体征，仍可能存在中枢神经系统感染。本例患者入院时一般情况较差，无皮肤感染及中枢神经系统症状体征，我们常规进行了头颅增强MRI检查，幸运的是未见颅内感染病灶。

3. 诺卡菌生长缓慢，实验室容易漏诊，且不同的诺卡菌种具有不同的致病和耐药特点，因此诺卡菌鉴定到种并获得药敏信息非常重要。该患者在入院时，我们根据临床及影像学表现，即考虑到诺卡菌感染可能，并与微生物室保持沟通，要求延长培养，很快获得了微生物培养结果及药敏，为后续指导治疗提供了强有力的依据。mNGS由于其时效性，较培养更早获得结果，虽不能提供药敏信息，但对指导后续诊疗仍具有重要价值。1995-2004年间美国CDC的765个诺卡菌分离株中，盖尔森基兴诺卡菌（N.cyriacigeorgica，也称乔治教堂诺卡菌）占13%，排在第四位，而西班牙一项回顾性研究2005-2014年的1119株诺卡菌中，盖尔森基兴诺卡菌占25%，排在第一位。

4. 诺卡菌非常容易复发或进展，目前SMZ-Co仍是治疗诺卡菌的首选药物，但其对皮疽诺卡菌耐药率较高（53.8%），其他具有抗诺卡菌活性的药物包括阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、三代头孢菌素类（头孢曲松和头孢噻肟）、超广谱氟喹诺酮类药物（如莫西沙星）、米诺环素、利奈唑胺等，盖尔森基兴诺卡菌通常对TMP-SMX、亚胺培南、头孢曲松和阿米卡星敏感。免疫功能正常的单纯皮肤感染患者可单药治疗，疗程3~6月，重症或播散感染患者推荐2种或3种抗菌药物联合治疗，疗程6-12个月或更长。该患者入院前左氧氟沙星及三代头孢抗感染治疗效果不佳，且因为肝损未能加用SMZ-Co，故予碳青霉烯类（美罗培南）+阿米卡星联合抗感染治疗，选择的药物与药敏结果敏感性一致，治疗2周后曾考虑降阶梯治疗，但患者出现体温反跳，故调整回原方案继续用药，但因纸片法药敏非CLSI推荐的标准药敏法，故在无法采用肉汤稀释法时，可作为替代参考方法。目前治疗仅1月，病灶已有明显吸收，更加佐证了诊断及治疗。