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精准控制进镜角度与减少观察盲区的临床实践建议
上海长海医院 王天骄主治医师
随着结直肠癌筛查的普及，基层医疗机构肠镜操作量显著增加，对于操作经验不足的内镜医生来讲精准控制进镜角度与减少观察盲区至关重要。本文系统解析进镜环节的关键风险点，结合解剖学特点与临床实践，提出规范化操作路径及并发症管理策略，旨在为内镜医生提供实用指导，提高下消化道内镜临床诊疗质量。
在下消化道内镜诊疗过程中，进镜角度的控制至关重要。不恰当的进镜角度不仅会导致观察盲区，还可能增加操作难度，影响诊疗效果。因此，内镜医生需要掌握正确的控镜技巧，避免因角度问题带来的各种问题。
不合适的进镜角度会增加操作难度。例如，在通过乙状结肠或直乙交界时，如果角度控制不当，容易形成肠袢迂曲，导致进镜困难，甚至可能引起肠壁损伤。
当内镜角度过大或过小时，内镜的视野会受到限制，导致某些部位无法清晰观察到。例如，在结肠镜检查中，角度过大可能导致内镜前端过度弯曲，形成“死角”，而角度过小则可能使内镜前端无法有效贴合肠壁，导致部分区域被遗漏。
内镜前进时应以旋转方式进行，对弯曲的肠管应根据弯曲的方向采取相应的右旋或左旋动作，并配合大钮进行进镜。旋转时，切记角度尽量不要超过180度，如果超过了，可考虑换个方向进行旋转。这样可以确保内镜的视野清晰，减少盲区，同时避免对肠壁的过度压迫。
操作过程中能够很清楚地看到管腔是送气量已经较多的标志，在这种情况下应注意做好气体量的控制。在肠管短缩的状态下吸引气体，则镜前端将接近黏膜表面。
要在保持最佳距离的状态下找到下一段管腔，经验非常重要，但更为重要的是，能够在到达下一个管腔之前根据此前插入路径、黏膜皱襞的走行、光线的明暗变化及反射等，快速判断应该前进的方向，沿着预想的方向调整角度并进镜。在保持最佳距离的状态下预测下一段管腔方向的标准如图1所示。
图1 管腔方向的预测
原则上，气量以小为好，恰能分辨肠腔走向即可，此种状态下，不仅相对缩短了插入长度，并且使肠管易收缩、套叠于镜身之上。过量充盈气体可膨胀肠管，增加长度，还可使后续弯曲处发生人为“锐角”，造成取直困难。
大部分患者能在保持左侧位时顺利到达回盲部。少部分弯曲较急或肠管过长的患者在进镜困难时可尝试变换体位，充分利用重力作用来改变肠管走形，使肠角钝化，通常会有出其不意的效果。
左手持镜与胸口平行，对于右手持镜距离，常提倡距肛门口30 cm以上，长握距可从技术角度上减少进镜向前“推”力，而潜意识的采用轴保持短缩法的“拉”力方式进镜。
升结肠皱襞背面、回盲瓣下唇盲肠一侧、肝曲、脾曲、降乙结肠交界部、直肠乙状结肠交界部及直肠瓣背面很容易成为观察的死角。平坦型病变、侧向发育型肿瘤及直径＜5 mm的微小息肉较容易漏诊。
单人退镜时间≥6 min，退镜时保持肠管短直，减少褶皱重叠，通过体位转换或气体量变化，尽可能使盲点降到最少。先观察近端肠腔，缓慢退镜，旋转镜身180°检查对侧壁，再次注气展开皱襞复查可疑区域。
为尽量减少观察盲区，可以选择通过安装头端附件扒开皱襞进行观察，或者利用活检钳等工具翻开皱襞拓展视角。
1.不恰当的进镜角度会导致观察盲区和操作困难。通过旋转镜身、调整气量、变换体位和体外压迫等辅助措施，可以有效控制进镜角度，减少肠壁损伤和操作难度。
2.为减少观察盲区，应确保退镜时间不少于6 min，通过体位转换或气体量变化展开皱襞。还可使用头端附件或活检钳等工具翻开皱襞，拓展观察视角，降低漏诊风险。
在下消化道内镜诊疗中，以下哪项措施最有助于减少观察盲区和操作困难：（ ）
A. 内镜前进时应以旋转方式进行，角度不超过180度
B. 快速推进镜身以减少操作时间
C. 在肠腔狭窄处使用过多气体充盈肠管
D. 进镜时保持镜身与肠壁的角度在60°至90°之间
上期答案：B
下期预告
长海经验 | 肠镜下气体量控制的临床实践建议【下消化道内镜诊疗误区⑧】
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）
上海长海医院消化内科主治医师、讲师，主任助理
中国医师协会内镜医师分会消化内镜专委会青年委员
国家消化内镜质控中心工作秘书
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