危险因素与预防策略

评估与诊断

治疗原则

危险因素与预防策略

预防策略：

若出现出血性的血管并发症，应首先控制出血，手动压迫疑似并发症部位的动脉，通常可解决轻微的小夹层、穿孔和假性动脉瘤。可使用血管闭合装置（血管缝合器和血管封堵器）。若上述措施无效，可使用外周血管球囊进行经皮血管成形。若仍有持续性出血，则应考虑植入覆盖支架或手术修复。

对于血管的狭窄或闭塞，可介入球囊扩张，必要时植入支架（关节部位尽量不植入支架），若介入失败则外科处理。

TAVI所致传导异常主要包括新发的左束支传导阻滞（LBBB）、房室传导阻滞（AVB）。TAVI后新发LBBB发生率约为25%，高度房室传导阻滞（HAVB）发生率约为17%。与没有发生传导功能异常的患者相比，新发LBBB或植入永久起搏器（PPM）的患者心力衰竭住院风险增加，随访中LVEF下降，这可能增加患者晚期死亡率。

TAVI术后传导阻滞的发生与主动脉根部解剖特点有关。主动脉无冠瓣与右冠瓣之间的叶间三角下方为室间隔膜部，内含房室束穿支及左束支行于心内膜内，其位置表浅，结构脆弱，人工瓣膜支架若对其造成压迫、损伤，即可能导致心脏传导功能损害。

TAVI术后新发LBBB的危险因素：

预防策略：

图片源自Wang X, Chen F, Xiong TY, et al. A CT-based technique to predict optimal projection for self-expanding TAVI in patients with different aortic valve anatomies. BMC Cardiovasc Disord. 2021;21(1):590.

有研究显示大多数新发LBBB是暂时的，其中有85.2%在院内或随访期间恢复正常，但若LBBB患者在监测过程中伴发1度AVB或QRS宽度高于160 ms，或发展成为HAVB，则需要考虑PPM植入（但目前TAVI术后PPM植入指征尚没有完全统一的标准）。故对于术后新发LBBB的患者，需要积极监测其变化情况。

若患者出现HAVB，其在发病后24小时以上恢复的可能性较低。对于未恢复的持续HAVB，植入PPM有利于预防心源性猝死风险。

下图分别总结了TAVI后LBBB和HAVB的管理建议。

TAVI后LBBB的管理建议

TAVI后HAVB的管理建议

HAVB，高度房室传导阻滞；LBBB，左束支传导阻滞；PPM，永久起搏器； TAVI, 经导管主动脉瓣植入术

图片源自Ben-Dor I, Waksman R. Conduction Disturbances. In: Aortic Valve Transcatheter Intervention. ; 2021:79-89.

神经系统事件是TAVI重要的并发症之一，其中有症状和影像学证据的脑卒中发生率为2%~5%。而随着神经影像学的广泛使用和对认知功能评估的重视，有研究显示TAVI后30天内发生神经功能受损的患者达到41%。

瓣膜学术研究联盟的主动脉瓣临床研究终点定义VARC-3中，对TAVI相关神经系统并发症做如下分类：

脑卒中是神经系统事件中最为突出的，具有致死性和致残性，显著降低术后各时期生存率和生活质量。在其中，又以缺血性脑卒中占主导，占比高达80%~90%，其发生率呈双峰分布，对称地集中在急性期和随访期。VARC-3中，对于脑卒中的分级采用了如下方法：

TAVI后急性期发生的脑卒中常与TAVI手术本身直接相关，由导管操作过程中血管和主动脉瓣产生的碎屑脱落所致，预防的主要原则是尽量减少血管内操作的损害。而随访期的脑卒中与患者的合并症及内在血栓栓塞风险有关，需要针对患者情况选择最佳抗血栓方案，尤其是对于新发房颤的患者。

急性期脑卒中危险因素：

随访性期脑卒中危险因素：

患者自身血栓栓塞风险高，既往脑卒中/TIA史，外周血管病，房颤。

脑卒中的预防策略：

急性肾损伤（AKI）是指肾功能急剧下降，导致血清肌酐升高和（或）尿量减少。据报告，TAVI后AKI的发病率约为8%~57%，基线肾功能不全患者的发生风险更高。AKI的发生与TAVI术后短期和远期死亡率增加相关。

瓣膜学术研究联盟的主动脉瓣临床研究终点定义VARC-3中对TAVI后急性肾损伤做如下定义：

血清肌酐是常用的术后肾脏功能监测指标，而血清胱抑素C水平也被认为是AKI的早期标志物，造影剂暴露后24小时胱抑素C浓度增加≥10%是早期识别造影剂相关AKI的最佳临界值。

AKI的治疗原则主要为支持治疗联合病因治疗，需要注意稳定血流动力学并维持正常的体液和电解质平衡。在一些情况下可能需要肾脏替代治疗。

由于TAVI术后AKI的治疗手段相对有限，其重点多在预防方面。应尽量避免使用肾毒性药物；TAVI术中尽量避免过长的快速起搏持续时间，以避免低输出量，减少灌注不足时间；术后早期鼓励患者活动，早期拔除导尿管。

造影剂肾病是TAVI术后急性肾损伤的重要因素之一。TAVI治疗过程中，增强CT评估、术中造影定位以及冠脉造影评估等场合中，均涉及造影剂的使用。造影剂会减少肾脏血流、损伤肾小管、引起氧化应激，从而对肾功能造成不良影响。虽然大多数患者只有短暂、轻微的肾功能损伤，但少数患者，特别是有危险因素的患者，可能发展至需要透析治疗的肾功能损伤。为降低TAVI相关的造影剂肾病风险，应当遵循使用尽可能小剂量的原则，尽量减少患者的造影剂暴露，并避免使用高渗造影剂。此外，手术前后持续的生理盐水静脉扩容是一种常规预防手段。使用他汀类药物，术前停用二甲双胍、肾毒性药物，也有助于预防造影剂肾病。

总结

本文介绍的TAVI常见并发症包括瓣周漏、外周血管并发症、心脏传导功能异常、神经系统事件和急性肾损伤。这些并发症的发生与患者基本情况、解剖特征和手术操作等多种因素有关，影响患者的预后和生活质量。为降低并发症风险，需在术前对患者进行全面评估，提前设计手术预案，并做好应对并发症的准备。若出现并发症，需根据其成因和严重程度等，权衡选择合适的处理方法。术后和随访期间需继续监测评估，以观察并发症的发生和变化情况。

思考题

1,在TAVI患者需要使用自展瓣的情况下，哪些操作策略有利于降低患者术后的永久起搏器植入风险？

2.若TAVI撤出大鞘时，造影发现髂动脉破裂出血，应如何处理？

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答案明日揭晓

下期预告

二尖瓣反流是常见的心脏瓣膜病，超声心动图是其首选影像学评估手段。明日文章将对二尖瓣反流患者超声心动图评估的主要内容和方法进行介绍，敬请期待！

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作者简介

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姚怡君

四川大学华西医院心脏内科博士/博士后，研究方向为心脏瓣膜病介入治疗，参与心脏瓣膜病介入治疗评估。以第一/共一作者发表SCI论文3篇，参与省级课题2项。

陈茂

国家“万人计划”科技创新领军人才、四川省卫生健康首席专家、四川省卫生厅学术技术带头人、四川省卫生厅“有突出贡献中青年专家”以及首届“国之名医”荣誉称号获得者。FCSC，FACC，FESC，中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员，四川省国际医学促进会副会长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长。

何森

中共党员，医学博士，华西医院心内科副主任医师，医疗组长，硕士研究生导师。担任中华医学会心血管病学分会高血压学组委员，中国高血压联盟理事，海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会 高血压分会委员，中国医疗保健国际交流促进会 心血管疾病预防与治疗分会青年委员，四川省高血压示范中心认证委员会委员，西南复杂冠脉介入俱乐部秘书，《中华高血压杂志》及《心血管病学进展》 青年编委。