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导读：结直肠癌位列全球第三大癌症，每年新增病例近200万。2020年，我国新发结直肠癌56万例，仅次于肺癌，是我国第二大高发癌症，且80%的患者确诊时已是中晚期。分子靶向和免疫治疗不断发展，晚期结直肠癌患者拥有了更多的治疗选择。2021年，KEYNOTE-177结果表明，帕博利珠单抗在晚期高度微卫星不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）结直肠癌患者的治疗中有效，缓解率为44%，高于化疗组为33%，且副作用更轻，3年后61%的患者仍然存活，甚至有的患者活过5年，基本实现临床治愈。2021年6月，帕博利珠单抗获得国家药品监督管理局批准，用于KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型不可切除或转移性的MSI-H/dMMR结直肠癌患者的一线治疗。肿瘤治疗经历了以手术、放化疗为主的“1.0时代”和以靶向治疗为主的“2.0时代”，目前已迎来免疫治疗“3.0时代”，这是崭新的革命性进展，从根本上改变肿瘤治疗格局，提高患者生存质量和预期寿命，实现让晚期癌症成为慢病、让实体肿瘤患者“带瘤生存”的目标。但是随着免疫检查点抑制剂临床实践的深入应用，有越来越多的困惑出现。
放射科医生是如何看待免疫治疗的疗效评估及假进展的问题？在临床实践中，发现CT扫描评估是PR或者SD的患者，手术之后病理报告却是pCR，又该如何看待和解释？
王屹：各位专家下午好！我是来自北京大学人民医院王屹医生，作为一名放射科医生，对于刚刚我们谈论免疫治疗的问题，肿瘤内科和外科医生都想问问放射科医生如何才能提供有关免疫治疗反应的一些有用信息，比如如何区分假性进展和对免疫支持疗法的评估。随着在各类肿瘤中进行的免疫疗法越来越多，许多关于分子成像的研究试图预测和评估对免疫疗法的反应也正在探索中。毫无疑问，当我们必须回答有关如何进行真假进展评估的问题时，遇到了很多挑战，我们到底该如何评估疗效？到底该如何准确识别假进展等等。但是目前必须要遵循的原则是基于肿瘤大小的iRESIST标准，而且必须根据肿瘤大小变化评估免疫治疗有反应或无反应，但是对于免疫疗法，也许不能仅仅依靠肿瘤的大小，因为基于淋巴细胞的作用来治疗肿瘤时，由于淋巴细胞的浸润，肿瘤在影像学上可能会表现为增大。此时，我们就必须迎接挑战，因为我们知道当淋巴细胞浸润到肿瘤中时肿瘤应该是异质的，可以比较结构的不同进行区分。因为在既往研究的基础上，一些研究已经集中在影像组学分析以区分肿瘤和淋巴细胞浸润的肿瘤。所以我认为不能只使用视觉分析手段，而应该尝试使用数字分析技术来区分假性进展。所以我们必须做一些关于影像学和病理学合作的工作，比如说我们必须知道在治疗的不同时期有多少或多少百分比的淋巴细胞浸润到肿瘤中。我们也不能完全放弃iRESIST评价标准，因为它也确实能够说明一些问题，对于肿瘤免疫疗效的评估还有很长的路要走，但我认为我们不能忘记有关影像学和病理学的基础研究，这是我们未来评估反应的关键。另外我们知道MRI或者PET-CT可以帮助我们更好地作区分，因为现如今使用的是功能性成像模式，如果我们不能非常精确地分析，无法做出非常准确的判断，随着技术的发展我们有了数字分析，也许我们将来可以做到更加精确的分析。我们知道CT基本上用于临床试验，因为我们允许基于CT的结果来评估药物疗效反应或没有反应。例如20年前，第一次使用伊马替尼治疗GIST时，我们看不到肿瘤直径的减小，但可以看到CT值的减小，所以使用CT值的差异作为初始和治疗后的比较或评估，也许淋巴细胞浸润会改变肿瘤的密度，但我认为仅仅基于放射科医生的眼睛判断是行不通的，我想随着影像技术的发展以及MRI和PET-CT应用的普及再加上对免疫治疗的认识的深入，可以使用放射组学分析来区分异质和同质以及使用分子液体标志物来尝试并真正定义一些患者，制定出更符合真实疗效的评估方法。英国Kai Keen Shiu教授也曾谈论过类似的问题，他认为选择什么影像检测方法牵涉速度、时间和财务问题，需要重点观察病人情况而不用太过于担心影像，因为临床反应是要先于影像反应的。他认为未来可以同步考虑相关生物标志物的变化来判断真假进展，比如在KEYNOTE-177研究中观察到假进展的患者伴有CEA急剧下降，将来可能使用ctDNA和放射学共同检测，使用分子液体标志物来尝试并真正定义这些患者。如今，医学影像已经走到了数据驱动时代，即在海量影像数据中挖掘有效信息，以此优化诊断和治疗方法。未来，多维度、定量化的影像将成为精准医学的必备，人工智能算法及大数据分析或将发挥更大的价值，扮演更重要的角色。
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