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心衰患者如何进行随访管理丨心衰诊疗

2023-12-10作者：论坛报木易资讯

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作者：南方医科大学南方医院张秋霞曾庆春许顶立

上期问题答案

1. 心衰患者避免过量的钠摄入，食盐一般限制在每日 5 g以下，如果是中度心衰每日摄入量 2.5~3 g，重度心衰控制在 2 g以下。限制含钠高的食品，如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。

2. 心衰患者需做好自我管理，每日坚持三测： 测脉搏（测量脉搏1min），测血压（同一血压计、同一体位）， 测体重（空腹同一时间穿相似重量衣物测量体重），并做好记录复诊时备用。

Day 19：心衰患者如何进行随访管理

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。除了心衰药物治疗外，对心衰患者进行规律随访尤为重要。那么心衰患者的随访频率及随访内容如何呢？

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出，心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%。因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。根据患者情况制定随访频率和随访内容，并根据随访情况不断优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键。

一、心衰患者的随访频率

原则上，应在心衰患者出院前进行全面评估，制订随访计划；出院后2周、1个月、3个月、6个月及12个月进行随访，超高危患者可考虑增加随访频率；因患者病情不稳定，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，每2周1次，病情稳定后改为1~2个月1次。

老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访难度大，医生需结合其生活状态选择恰当的方式和面访的频次，适当运用电话随访和远程监护，鼓励患者家庭监测和社区随访。

植入除颤起搏器的患者应当定期3~6个月1次门诊随访，如果放电治疗后应尽快门诊随访；植入抗心衰起搏器的患者应当3个月1次门诊随访，在超声或心电图帮助下动态优化AV间期和VV间期，以期发挥抗心衰起搏器的最大效应。

二、心衰患者的随访内容

随访内容包括患者的个人基本状况、体征、血生化、辅助检查等情况；病因、合并症的治疗；药物滴定和调整；以及特殊情况的随访。具体内容如下。

2.1 一般性随访内容

（1）个人基本状况：包括患者的症状，日常生活和运动能力，NYHA 心功能分级，也可利用KCCQ调查问卷对患者的活动耐量及生活质量进行评估，并询问患者的吸烟、饮酒、睡眠、心理（有无焦虑、抑郁）等情况；

表1. NYHA心功能分级

（2）体格检查：容量情况（如体重变化情况、水肿情况）；心率、心律、血压、呼吸频次等；

（3）血生化：电解质（血钾、血钠、血镁等）、肝肾功能、BNP/NT-proBNP；必要时进行血常规、感染指标、铁代谢等指标的检验；

（4）辅助检查：胸片、超声心动图、动态心电图等检查，通常在规范化治疗后3个月、临床状况发生变化以及每6个月1次的病情评估时进行；

2.2 病因、合并症的治疗

（1）病因的治疗情况：

1）心肌病变：缺血性心脏病（心肌梗死、冠脉微循环障碍等）；心脏毒性损伤（药物、重金属、放射性物质等）；免疫及炎症介导的心肌损害（感染、自身免疫病）；心肌浸润性病变（肿瘤或非肿瘤相关）；内分泌代谢性疾病（激素、营养相关）；遗传学异常；应激；

2）心脏负荷异常（高血压、瓣膜和结构异常；心包疾病、肺部疾病等）；

3）心律失常（心动过速、心动过缓）。

（2）合并症的治疗情况：

1）心律失常；2）冠心病；3）高血压；4）心脏瓣膜病；5）糖尿病；6）贫血与铁缺乏症；7）肾功能不全；8）睡眠呼吸暂停；9）高原心脏病。

2.3 药物滴定和调整

1）观察患者的治疗药物是否达到最大耐受或目标剂量;

2）调整利尿剂的种类和剂量；

3）是否有药物相关的副作用；

4）评估药物治疗的依从性；

5）经过3~6个月优化药物治疗后，是否有植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT）指征。

2.4 特殊情况

心脏专科医生应每年与患者进行1次病情讨论，审查当前的治疗方案，评估预后，制定后续治疗方案或植入心脏辅助装置或进行心脏移植。病情和治疗方案稳定的慢性心衰患者可在社区或基层医院进行随访。

除了常规的随访内容外，建议在随访过程中加强人文关怀和患者教育，提高患者的随访依从性和效果。

总结

目前以心衰为代表的慢病防治与管理工作任重而道远，其中，心衰患者的长期随访管理，尤其是如何规范化、同质化管理是首要问题。以上是指南建议的心衰患者的随访频次和内容，具体还需结合临床实践中的实际情况进行综合判断，制定适合患者的随访计划。

END

互动问题

1. 心衰患者的易损期是指哪一时期？这个时期有何特点？

2. 心衰患者的随访管理需要考虑哪些因素？

下期预告

高龄老年人心衰管理

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作者简介

[张秋霞]

南方医科大学南方医院心内科医师，医学博士，中国大湾区心脏协会泛血管医学分会委员兼秘书。

擅长冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、高血压的诊治，尤其是心血管疾病危险因素的综合管理及心脏病患者的康复指导。参培中国香港亚洲集团国际心脏超声培训课程并取得UK官方CPD认证证书，取得心脏康复特色技能高级培训班结业证书。

主持广州市科技计划项目1项，参与国家自然科学基金面上项目2项，参与广州市重点研发计划项目各1项。参与微创介入治疗二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣临床研究项目多项。发表SCI论文13篇，其中以一作/共一发表SCI论文8篇，获得国家实用新型专利2项。

[曾庆春]

医学博士，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师,教授，博士生导师，博士后合作导师。

“广东特支计划”科技创新青年拔尖人才、广东省杰出青年医学人才获得者，曾到University of Colorado Denver访学。长期致力于心血管疾病发病机制和防治研究，以第一/通讯作者在本领域国际权威学术期刊Circulation、Sci Adv、PNAS、Cardiovasc Res、ATVB等发表多篇原创性SCI论著，主持国家自然科学基金及省市级等科研项目十余项。荣获全国第五届“中青年心血管病学菁英”、广东省优博、“羊城好医生”等荣誉，申请国家专利十余项。担任中华医学会心血管急重症学组委员、广东省医师协会心力衰竭医师分会常委、大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主委等。

[许顶立]

南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。

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