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糖尿病是冠心病最重要的危险因素和合并疾病之一。调查显示，我国急性冠状动脉综合征（ACS）患者中糖尿病合并比例高达45.0%，慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为26.8%。
近年来，新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件风险。但一项针对我国342名心内科医师和内分泌科医师的调研显示，目前GLP-1 RA和SGLT2i在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型糖尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题。
近日，中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会，结合国内外指南或共识以及最新的循证医学证据，制定并发表了《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识 》（以下简称《共识》）。
筛查人群、时机和指标
人群
应对所有冠心病患者进行2型糖尿病筛查和评估。
时机
无论是否有糖尿病典型症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），都应该对所有冠心病患者（包括ACS患者入院时、门诊就诊时、PCI围术期）进行糖尿病筛查，明确血糖水平和2型糖尿病病史。
指标
糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白HbA1c，如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
诊断标准
糖代谢状态分类
糖代谢状态分类分为正常血糖、空腹血糖受损、糖耐量减低和糖尿病4种，分类标准见表1。
糖尿病诊断标准
根据中国2型糖尿病防治指南（2020年版），糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）合并随机血糖≥11.1 mmol/L；或空腹血糖≥7.0 mmol/L；或OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；或HbA1c≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。
冠心病合并2型糖尿病患者的
心血管综合风险管理
生活方式调整要点
《共识》建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持，包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。
血糖管理目标要点
对于合并2型糖尿病的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，合理的HbA1c控制目标为<7%。
在无低血糖风险或其他不良反应的情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的2型糖尿病患者可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）。
年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的HbA1c控制目标（可放宽至<8.5%）。
可根据患者的病程进展和病情变化及时调整HbA1c控制目标。
对于合并2型糖尿病的ACS或PCI围术期患者，血糖管理目标需个体化，在降低血糖的同时应避免低血糖。
降糖药物对2型糖尿病患者心血管结局的影响要点
（1）具有明确心血管获益的降糖药物：部分GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。
（3）心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类药物（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）以及其他GLP-1RA（利司那肽、艾塞那肽）。
（4）未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他磺脲类药物。
ACS患者住院期间应检测HbA1c，并密切监测血糖。ACS患者急性期血糖管理的基本原则是控制高血糖，同时避免低血糖。
ACS患者如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或GLP-1 RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。
胰岛素是PCI围术期控制血糖的首选方案。对于择期手术患者，在时间允许的情况下，可根据患者情况调整其他降糖药物。
对于有特殊情况（如妊娠）或诊断、治疗和管理存在困难的冠心病合并2型糖尿病患者，应及时启动多学科会诊。
小循整理自《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识》
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