让 PTS 成为一个可被管理的终点

——Villalta 评估、压力治疗与静脉活性药物的定位

第四版指南将血栓后综合征（PTS）从“并发症”提升为独立管理单元，建立以 Villalta 评分为核心的评估体系与两级治疗架构。本文认为，PTS 管理的关键是把“6 个月”设为制度性评估节点，并在此基础上合理组合压力治疗、药物与腔内干预。

一、一个必须先接受的事实

即便接受有效抗凝，30%~50% 的 DVT 患者仍会发生 PTS。危险因素呈明显的量级差异：髂股静脉 DVT 使风险增加 2~3 倍，不充分抗凝增加 2 倍，高龄增加 3 倍，而同侧 DVT 复发可使风险增加 4~6 倍。这组数据说明，PTS 预防的起点在急性期，而非出现症状之后。

二、Villalta 评分：把主观症状变成可比数字

Villalta 评分含 5 项症状（疼痛、痉挛、沉重、感觉异常、瘙痒）与 6 项体征（胫前水肿、色素沉着、静脉扩张、皮肤发红、皮下硬节、腓肠肌压痛），各按无/轻/中/重计 0~3 分。0~4 分为无 PTS，≥5 分诊断 PTS，5~9 分轻度、10~14 分中度、≥15 分或存在溃疡为重度。指南以“急性 DVT 后 6 个月”为诊断时间锚点，推荐意见 31（C 级强推荐）建议同时结合 CEAP 分级与 VCSS 评分比较疗效。

三、两级治疗：保守为基，腔内为选择性

推荐意见 32（B 级强推荐）确立压力治疗与药物治疗的基础地位：压力治疗适用于所有无禁忌证者，但合并充血性心力衰竭或严重下肢动脉闭塞时应慎用。腔内支架成形仅选择性用于中重度 PTS，须同时满足 DVT 病史 ≥6 个月、髂股静脉狭窄或闭塞且流入道通畅、CEAP ≥3 级或 Villalta ≥10 分。技术成功标准为静脉血流通畅、残余狭窄 <30% 及静脉侧支消失。

四、腔内治疗的操作要点与随访

腔内治疗首选腘静脉入路，开通病变后酌情以 6~16 mm 直径球囊对髂股静脉行充分递增式扩张，再以 12~16 mm 直径支架全程覆盖病变，支架植入后常规行等比例球囊后扩张；植入多枚支架时重叠部分应 ≥3 cm。术后建议联合抗凝与抗血小板治疗 6~12 个月，之后长期抗血小板治疗，高凝倾向者需终生抗凝。随访安排为术后 1、3、6、12 个月各一次，此后每年复查，推荐采用 CTV 或彩色多普勒超声评估支架通畅情况；对症状复发或加重的支架内闭塞者，应行下肢静脉造影明确诊断并进行二次干预（推荐意见 33、34）。

五、静脉活性药物的循证定位

指南在药物治疗中列入静脉活性药物：黄酮类（如柑橘黄酮和地奥司明）具有抗炎、促进静脉回流、减轻患肢肿胀和疼痛的作用；七叶皂苷类可抗炎、减少渗出、增加静脉张力；类肝素抗栓药物舒洛地特在抗凝延长期使用有助于降低血栓复发风险。值得注意的是，这是柑橘黄酮首次被纳入 DVT 治疗相关表述。现有临床研究显示，柑橘黄酮联合腔内介入治疗可改善静脉临床严重程度评分与炎症指标、降低 PTS 发生风险，其在 PTS 症状改善方面的随机对照证据仍在积累中。

综上，PTS 管理的关键动作是把“DVT 后 6 个月”固化为制度性评估节点：在此之前以规范抗凝、早期压力治疗与生活方式干预降低发生风险；在此之后以 Villalta 评分分层，轻度以保守治疗为主，中重度方考虑腔内干预，并在术后坚持抗凝、压力治疗、腓肠肌泵锻炼与体重控制。唯有如此，PTS 才能从一个被动接受的结局，转变为可被主动管理的终点。

本文由华中科技大学同济医学院附属协和医院党一平教授撰稿，长海医院梁太平教授审校。