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遇到咯血就紧张？！一文理清大咯血的诊治要点（上）

遇到咯血就紧张？！一文理清大咯血的诊治要点（中）

九、临床诊断思维及路径

对于经治医生是一种严峻的考验，建议可以从以下几个方面着手：
1. 首先确定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是呕血。2. 确定咯血量及生命体征。3. 之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起。4. 肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况，包括支气管扩张、空洞型肺结核、癌性空洞内血管破裂、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺梗死。5. 肺外的病因中要特别注意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血；全身性疾病中要特别注意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血，血液系统疾病中特别要注意白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。此外还应特别注意潜在的原因主要是弥漫性肺泡出血，其病因常有韦格纳肉芽肿、肺变应性肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎等。6. 注意询问有无应用抗凝药物及灭鼠药物，是否为药物和毒物引起。7. 鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。（2）传染性疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。（3）预后不良的恶性肿瘤，如支气管肺癌、白血病等。

咯血诊断的临床路径示意图

十、治疗

1.治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

对于咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免不必要搬动，以免加重出血。出血部位明确者应采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，缺氧者给予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因 15～30 mg，每天 2～3 次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆 10 ml，每日 3次。或右美沙芬 15～30 ml，每日 3 次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，每日 2～3 次，或 5～10 mg 肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。保持大便通畅，避免因用力排便加重出血。患者的饮食以流质或半流质饮食为主，大咯血期间应禁食，禁食期间应给予足够的热量。对于已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血症者，应给予氧疗，保持呼吸道通畅，防止窒息。
密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温和尿量等重要生命体征及咯血量，注意水电解质平衡。此外，如果咯血是由于药物或毒物引起的，应尽快停用抗凝药物，及时给予拮抗药物，必要时洗胃，进行血液透析及血滤治疗。
2. 药物治疗

（1）垂体后叶激素：含有催产素及加压素，具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。
通常以5～10 U 垂体后叶激素加入 25% 葡萄糖溶液 20～40 ml，缓慢静脉注射，继之以 10～20 U 的垂体后叶激素加入 5% 的葡萄糖溶液 250～500 ml 中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止后 1～2 d 后停用。并严密观察患者有无头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述不良反应，应及时减慢输液速度，并给予相应处理。
对于同时患有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭及妊娠妇女应慎用或禁用。如非妊娠者可改为不含有加压素的催产素 10～20 U 加入 5% 的葡萄糖溶液 250～500 ml 中静脉滴注，每日 2 次，起效后改为每日 1 次，维持 3 d，可明显减少心血管系统的不良反应。
（2）酚妥拉明：为 α-受体阻断剂，可以直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉血管压力，达到止血目的，主要用于垂体后叶激素禁忌或无效时。可用10～20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液250～500 ml 中静脉滴注，每天 1 次，连用 5～7 d。
（3）6-氨基己酸：通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用，可将 4～6 g 6-氨基己酸加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml 中静脉滴注，每天 1～2 次。
（4）氨甲苯酸：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将100～200 mg 的氨甲苯酸加入 25% 葡萄糖溶液20～40 ml，缓慢静脉注射，每日 1～2 次；或将200 mg 的氨甲苯酸加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml中静脉滴注，每天 1～2 次。
（5）酚磺乙胺：本药能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并可增强血小板的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果，可用酚磺乙胺0.25～0.50 g，肌肉注射，每日 2 次；或将0.25 g 的酚磺乙胺加入 25% 葡萄糖溶液 40 ml 中静脉注射，每日 1～2 次，或酚磺乙胺 1～2 g 加入5% 葡萄糖溶液 500 ml 中静脉滴注，每日 1 次。
氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。
（6）巴曲酶：可以静脉注射或肌肉注射，成人每日用量 1 kU～2 kU。
（7）其他药物：包括卡巴克洛、维生素 K1、鱼精蛋白等。咯血的药物选择以垂体后叶激素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。

3. 输血

大量咯血造成血流动力学不稳定，收缩压低于90 mm Hg 以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子 VIIa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。

4. 抗感染治疗

当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。

5. 非药物治疗

（1）支气管动脉栓塞治疗：如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者可采用支气管动脉栓塞治疗。
支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：

相关的禁忌证包括：

来源：呼吸大白