北京医院心内科  吕游 杨杰孚

近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》（文末可下载指南全文），新指南就相关问题的定义、临床表现、临床评估以及如何管理等方面进行了详细阐述，全文同步发表在 JACC、Circulation 和 Heart Rhythm 三大杂志上，现简要对新指南的热点问题进行解读。 

新版指南将心动过缓定义为心率低于50次/分钟，我们以往的概念一般认为心率低于60次/分钟为心动过缓，在临床实践中心率在50～60次/分钟之间的患者并不少见，此类患者多数没有心动过缓相关症状，而且其中一大部分是因为基础心脏病的治疗要求，人为的服药所导致，这一部分患者并没有起搏器治疗的需求。本指南中，处理心动过缓和心脏传导延迟的几个核心建议如下：

1、无症状的窦性心动过缓不需要治疗

窦房结功能障碍通常与年龄依赖性的窦房结组织以及周围心房心肌的进行性纤维化有关，导致窦房结和心房冲动的形成和传导异常。总的来说，窦房结功能障碍是否需要治疗的唯一标准是患者是否有症状。如果没有症状，窦性心动过缓通常不需要治疗。但是，如果患者的症状可明确归因于窦房结功能障碍，其心血管事件的风险较高，包括晕厥、心房颤动和心力衰竭，因心动过缓影响了某些必要的治疗药物的使用，则需要考虑植入起搏器。

2、夜间心动过缓，应考虑筛查有无睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓二者都比较常见，治疗睡眠呼吸暂停不仅可以减少心动过缓，还对心血管有益。有夜间心动过缓，应考虑筛查有无睡眠呼吸暂停，夜间心动过缓并不意味着需要安装永久起搏器。治疗潜在的睡眠呼吸暂停不仅可缓解呼吸暂停相关症状，改善心血管预后，绝大多数患者可能不需要植入起搏器。对于睡眠期间发生睡眠相关的窦性心动过缓或暂时性窦性停顿的患者，除非存在其他起搏指征，否则不应进行永久性起搏。

3、对于窦房结功能障碍，没有明确的需要安装起搏器的心率下限

对于窦房结功能障碍患者是否安装起搏器指证，没有明确的的最小心率或长间歇的持续时间的标准，确定症状与心动过缓之间的时间相关性最重要。临床中常常因为在症状发作时缺乏客观的心电图证据，影响对二者之间关系的判断。由于需要监测时间较长，长时间的植入式监测仪（loop recorder）和贴片比24小时或48小时动态心电图的准确率更高。同时，有非特异性症状被认为可能是心律失常的患者，有三分之一通过动态监测，没有发现与症状有关的心律失常。

心动过缓或传导障碍评估

针对疑似心动过缓或传导障碍的患者，应进行详细的病史采集和体格检查，推荐 12 导联心电图记录节律、心率和传导障碍，筛查结构性心脏病或系统性疾病；疑似心脏变时功能不全的患者，心电图运动负荷试验有助于明确诊断并指导预后；对于记录到或疑似心动过缓或传导障碍的患者，心电监护有助于记录心率或传导异常与临床症状之间的关系；对于伴或不伴明显结构性心脏病或冠脉疾病的新发左束支传导阻滞、二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞患者，推荐行经胸超声心动图，若一般检查无法确定是否存在结构性心脏病，可行经食道心脏超声、CT、心脏磁共振或核素检查等进一步明确。对于频繁出现疑似心动过缓相关临床症状的患者（30 天以上），若非侵入性检查无法明确，植入心脏监护设备是合理的，通常能够发现症状发作时伴发的心律失常的心电图证据。

心动过缓管理

• 窦房结功能障碍相关性心动过缓

推荐症状性窦房结功能障碍患者评估和治疗可逆性因素，对于因窦房结功能障碍导致相关症状或血流动力学不稳定患者，可使用阿托品加快窦性心率，对于因窦房结功能障碍导致相关症状或血流动力学不稳定，且冠脉缺血可能性低的患者，可考虑使用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素增加心率并改善症状，因β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂过量导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，大剂量胰岛素或胰高血糖素可增加心率并改善症状，窦房结功能障碍伴严重症状或血流动力学障碍的患者，临时经静脉起搏或永久起搏器植入之前可考虑临时经皮起搏加快心率并改善症状。对于临床症状直接由窦房结功能障碍导致的患者，推荐行永久起搏植入术加快心率和改善症状，对于按照指南管理和治疗方案导致的症状性窦性心动过缓，并且无可替代方案且临床上需要继续原方案治疗的患者，推荐植入永久起搏器加快心率和改善症状，快慢综合征并因心动过缓导致临床症状的患者，植入永久起搏器加快心率并减少低灌注症状是合理的。

• 房室传导阻滞相关性心动过缓

暂时性或可逆性原因导致的房室传导阻滞，例如心肌炎或药物中毒等，在决定永久起搏之前应进行药物和支持治疗，必要时植入临时起搏器。症状性二度或三度房室传导阻滞且必须长期服用固定剂量抗心律失常药物或β受体阻滞的患者，植入永久起搏器是合理的；继发于明确可逆性因素的症状性房室传导阻滞，但治疗潜在病因后房室传导阻滞仍存在的患者，推荐植入永久起搏器；由非可逆性或生理性因素造成的获得性二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞患者，无论有无症状均推荐植入永久起搏器；永久性房颤并症状性心动过缓患者推荐植入永久起搏器。对于按照指南管理和治疗方案导致的症状性房室传导障碍，并且无可替代方案且临床上需要继续原方案治疗的患者，推荐植入永久起搏器；因心脏结节病或淀粉样变等渗透性心肌病导致的二度 II 型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞患者，植入永久起搏器是合理的。明确因一度房室传导阻滞或二度 I 型房室传导阻滞导致临床症状的患者，植入永久起搏器是合理的，需要植入永久起搏器的窦房结功能障碍和房室传导阻滞患者，推荐双腔起搏器优于单腔，无转律计划的永久性或持续性房颤患者，不应设置心房起搏。

未来展望

对于左心室射血分数在36%～50%之间、AV阻滞有永久起搏指征的患者，如果预期需要40%以上的时间进行心室起搏时，可考虑生理性起搏（心脏再同步治疗或希氏束起搏）。生理性起搏在预防心力衰竭方面，优于右心室起搏。由于新的起搏技术（例如希氏束起搏、经导管无线起搏系统）已用于临床，我们需要进一步研究来确定从这些技术中获益最大的患者群体。