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王健
山东大学齐鲁医院
肿瘤内科 主治医师
山东大学与瑞典卡罗林斯卡学院联合培养博士
山东免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专委会青年工作组常务委员兼秘书长
山东省医师协会神经内分泌肿瘤专业委员会秘书
山东省抗癌协会姑息治疗分会委员
目前承担国家青年自然科学基金1项
在Cancer research等SCI期刊发表多篇文章
一般信息：男性，63岁。
现病史：
2020年5月18日因“间断刺激性干咳1月”就诊于我科。
患者2020年4月无明显诱因出现间断刺激性干咳，无咳痰咯血，无盗汗发热，无头痛头晕等其他不适，2020年5月14日就诊于山东省立医院，胸部强化CT：右肺下叶前基底段磨玻璃灶，右下肺门及纵隔多发淋巴结肿大，首先考虑恶性肿瘤，建议穿刺活检。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
个人史：吸烟史50年，平均20支/天。
家族史：父亲死于肺癌。
查体：浅表淋巴结未及肿大。右肺呼吸粗，双肺未闻及干湿性啰音。
ECOG评分：0分
肿瘤指标：CYFRA211 4.1ng/ml，其他正常。
2020年5月19日行电子支气管镜检查，镜下所见：
右中间支气管中段可见新生物，活检+刷检。
支气管镜病理：
(右中间支气管）支气管粘膜慢性炎，其中查见少量异形鳞状上皮，不能除外鳞状细胞癌。
免疫组化：TTF-1(-)，CK7(-)，Napsin-A(-), CK5/6(+), P63(+), P40(+),Syn(-),CgA(+) ，CD56(-),ki-67阳性率约20%。
PET-CT：
右上/下肺门及纵隔气管前腔静脉后多发软组织结节影（淋巴结？）高摄取FDG，提示为恶性病变（淋巴瘤？）可能性大；
右肺下叶前基底段磨玻璃结节轻微摄取FDG，提示为炎性病变；
双肺上叶肺大泡，提示双肺多发良性微小结节。
EBUS：
（隆突上淋巴结）查见鳞状细胞癌。
免疫组化：CK5/6(+) ,P63(+), P40(+)，TTF-1(-)，CK7(-)，Syn(-) , CgA(-), CD56(-), ki-67阳性率约50% 。
免疫诊断：
补充免疫组化：
PD-L1(22C3):肿瘤细胞阴性（0）。
诊断：
右肺鳞状细胞癌并右肺门、纵隔淋巴结转移
cTxN2M0(ⅢA期)
胸外科：患者为临床N2多站纵隔、肺门淋巴结转移，暂时无法行手术。
肿瘤内科：依据NCCN和CSCO指南，不可手术的ⅢA期患者优先推荐同步放化疗，序贯度伐利尤单抗巩固治疗。
放疗科：患者淋巴结转移范围广，纵隔放疗受量较大，患者长期大量抽烟史，恐肺功能难以代偿。
KEYNOTE-799：
帕博利珠单抗联合含铂双药化疗和同步放疗一线治疗不可切除的局部晚期III期NSCLC.
患者家属拒绝行放疗，同意行免疫治疗联合化疗，治疗前查抗核抗体谱、CRP、心肌损伤标志物、胰腺损伤标志物、甲状腺功能等均未见明显异常。
2020年5月30日开始替雷利珠单抗200mg+紫杉醇脂质体300mg+卡铂500mg联合治疗6周期，2周期后（2020年7月10日）复查CT。5周期后复查支气管镜、PET-CT。
复查电子支气管镜（2020年8月20日），镜下所见：
会厌、声门无异常，气管（-），隆突锐利，双肺各叶段支气管管腔通畅，粘膜光滑，可视范围内未见新生物及血迹。
PET-CT：
右肺ca伴纵隔淋巴结转移5周期化疗后，与我院上次（2020年5月26日）PET-CT图像相比：原右肺门肿物本次检查未见明确显示，原纵隔内淋巴结转移灶较前明显缩小，FDG代谢水平明显减低（近本底水平），提示治疗效果良好。
胸外科：仍然不建议手术。
放疗科：患者免疫治疗联合化疗后达临床完全缓解，目前不建议行放疗。
肿瘤内科：患者已行免疫联合化疗6周期，疗效已达cCR，如无法行局部治疗，建议免疫单药维持治疗。
排除禁忌后继续行免疫单药维持治疗，目前已行替雷利珠单抗200mg维持治疗3周期。
复查CT疗效评价仍然为cCR。
患者一般情况良好，未出现免疫相关毒副反应。
患者经两次支气管镜明确诊断，全身PET-CT明确分期。
经MDT讨论后认为无法手术，给予替雷利珠单抗+紫杉醇脂质体+卡铂联合治疗6周期，替雷利珠单抗单药治疗3周期，咳嗽基本消失，无ICIs相关毒副反应。
疗效评价cCR，目前仍替雷利珠单抗单药维持治疗中。
患者为N2多站淋巴结转移的局部晚期NSCLC，免疫治疗联合化疗后疗效达临床临床完全缓解（cCR），后续有没有局部治疗（手术或者放疗）的机会？
如果有，免疫治疗如何与局部治疗配合？
如果没有，免疫治疗持续时间？
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