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周二：【芸芸“肿”生】罕见病例、临床症状
周三：【简明扼“药”】治疗药物、不良反应
周四：【以理“辅”人】辅检判读、诊断标准
周五：【临床热点】免疫靶向、基因检测
周六：【行业动态】领域前沿、更多精彩
周日：【癌症防治】肿瘤患教、癌症预防
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作者：复旦大学附属华山医院 季笑宇
近年来，免疫治疗在肿瘤界大放异彩，而且也不似几年前一样“高高在上”，价格的下调使得以程序性死亡受体1/程序性死亡配体1（PD-1/PD-L1）单抗为代表的抗肿瘤免疫药物走进寻常百姓家。这无疑给很多肿瘤患者带来了新的希望，但同时也有一些不良反应困扰着临床医生和部分患者，所以今天和大家讲讲免疫治疗（本文特指免疫检查点抑制剂）过程中，可能会发生的不良反应。
首先，在了解不良反应之前，我们需要知道免疫治疗是什么。正常情况下，人体的免疫系统就像人体的自卫队一样，可以检测并破坏异常细胞，但有时，一些细胞因为某些原因出现了特定基因突变的积累，可以逃过身体免疫系统的监视，大量增殖从而形成癌症。而免疫治疗能帮助人体重新启动免疫系统，并维持肿瘤-免疫循环，恢复人体正常的抗肿瘤免疫反应，从而达到控制与清除肿瘤的目的。
很多人会觉得免疫治疗的原理就是提升免疫力，那通过食疗、运动增强免疫力是不是也能达到免疫治疗同样的效果呢？答案是否定的。
肿瘤免疫治疗主要是将自身不平衡、失衡的免疫系统纠正过来。如果将免疫细胞比喻为一辆汽车，癌细胞形成的过程相当于汽车错误地启动了刹车系统，让肿瘤系统逃逸。免疫治疗的过程就相当于给汽车解除刹车的过程，通过治疗将免疫细胞的刹车解除，让免疫细胞正常运行，从而形成对肿瘤的遏制。
日常生活中所强调的免疫力，即便是提升了也依旧很难去发现免疫逃逸的肿瘤细胞。因此两者是天差地别的。
What（是什么）
与以往的手术、化疗、放疗和靶向治疗最大不同的是，免疫治疗针对的靶标不再是肿瘤细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。从这方面来说，它的副作用必然比大部分化疗、放疗等治疗方式要小。而且不良反应发生原理、部位、时间也与化疗、靶向治疗截然不同。
免疫相关不良反应（irAE）发生机制如下图所示，就像除草肥料“肥力过多”，导致“烧苗”一样——自身免疫性T细胞活化、自身抗体增加、炎症细胞因子增加，由此攻击了正常细胞和组织。
Where（发生部位）
irAE可能影响到几乎所有器官和组织，其中皮肤、结肠、内分泌器官（甲状腺、脑垂体）、肝脏和肺更常受到影响。这类不良反应大部分为轻中度并可逆。
与此同时也要注意罕见不良反应的发生并及时报告，包括神经系统、肌肉骨骼系统、肾脏、心脏等部位（症状包括头痛、头晕、肌无力、麻木和呼吸困难、肌肉关节疼痛、胸痛、心悸、少尿、血尿、肾功能异常升高等）。这些部位虽然发生率低，但一旦出现需关注。
When（发生时间）
irAE可出现在治疗开始后的任何时间，甚至治疗停止后，通常在开始治疗后的数周至数月出现，且大部分为轻中度并可逆。
一般，相比单药免疫治疗，双免疫联合治疗更常发irAE。
上图表示不同器官不良反应发生的中位时间
在使用免疫治疗之后，针对不良反应，我们需要注重以下几个环节：
（1）预防
了解irAE易感器官、临床表现等，识别相关风险因素。
（2）评估
在免疫治疗开始前，对患者各个脏器进行基线检查，其中包括病史采集、生化、自身抗体、甲状腺功能、血糖水平、激素水平、心脏功能、肺部CT等等，这是为了筛查一些与irAE相关的疾病以及作为后续检查的参照。
（3）检查
治疗过程中根据患者是否有新发症状，针对性复查监测，并参照基线情况，考虑是否为irAE。
（4）治疗
一旦确诊发生irAE，需要立即引起重视！！！根据患者出现的不良反应类型、级别选择不同治疗方式。轻度的往往可以继续使用免疫治疗，对症处理不良反应；中度以上需要暂停免疫治疗，可能使用糖皮质激素甚至免疫抑制剂、生物制剂等。（对于一些不良反应，免疫治疗可在其消退后重新开始；导致永久停止治疗的不良反应较少。）
来源：复旦大学附属华山医院
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