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以射频、微波为代表的肝癌局部治疗具有微创高效的优势,目前已经作为肝癌多学科治疗中不可缺少的治疗方法,成为早期肝癌三大根治性治疗方法之一。本期我们邀请《规范》编写专家委员会内科及局部治疗组副组长,中山大学肿瘤防治中心肝胆科陈敏山教授,就其中肝癌局部治疗部分进行解读。
01射频消融疗效得到进一步确认
以射频消融(RFA)为代表的局部消融治疗经过20多年的临床应用和技术发展,其技术、方法和疗效已经成熟并得到肯定。
其中,三个来自我国的前瞻性临床随机对照研究比较了RFA与手术切除治疗小肝癌的效果,明确了RFA治疗小肝癌与手术切除疗效相近,可作为手术切除之外的根治性治疗方法。而在2019年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,一项来自日本的全国多中心临床研究(SURF trial)对比了RFA与手术切除治疗小肝癌的疗效。该研究计划在日本全国多个中心入组600例小肝癌(数目≤3个;最大径≤3 cm)患者,按照1:1随机分组进行手术切除或RFA治疗。在年会上,研究者报道了目前已经完成治疗的308例患者的初步结果分析,显示手术切除与RFA的3年无复发生存率(RFS)分别为49.8%和47.7%,无统计学差异;在手术并发症发生率、手术相关死亡率等方面也没有明显差异;而射频治疗组的手术时间和住院时间更短。这一高质量的多中心RCT研究初步结果再次确认了RFA治疗小肝癌的疗效和地位,以及相对于手术切除的微创性和安全性。
因此,《规范》指出对于能够手术切除的早期肝癌患者,RFA的无瘤生存(DFS)率和总生存(OS)率类似或稍低于手术切除,但并发症、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2 cm肝癌,RFA的疗效类似或优于手术切除,特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌患者,RFA可获得根治性的疗效,应推荐其作为一线治疗。
近年随着腹腔镜肝切除的普及,许多早期肝癌可以通过腹腔镜微创切除获得治愈,既获得了手术切除的效果,又具有微创的优势。因此腹腔镜肝切除越来越被接受为早期肝癌的首选治疗。然而,我们认为在以下几种情况,局部消融治疗仍然可以作为小肝癌的首选治疗手段:
1)不能/不宜手术的小肝癌;
2)≤2cm小肝癌;
3)中央型小肝癌;
4)多发小肝癌;
5)复发小肝癌。
对于较大肿瘤的消融治疗,需要联合其他的治疗方法。肝动脉化疗栓塞术(TACE)+局部消融是最为常用的联合治疗方案,也已经被反复证明优于单纯的消融治疗或者TACE。其他的联合方案,如消融+靶向治疗等,尚处于探索阶段。
02微波消融疗效与射频消融相近
由于种种原因,微波消融在早期仅仅是在日本和我国应用较为广泛,在欧美地区应用较少。近年来,随着微波消融技术的改进和临床研究的不断深入,微波消融也已经逐渐被欧美地区所接受。目前大部分的临床和基础研究认为微波消融与射频消融在治疗效果,安全性,操作便利性等方面几乎一致。
微波消融具有自己的优势
消融效率高、所需消融时间短、能降低射频消融所存在的“热沉效应”,对于血供丰富的较大肿瘤以及临近血管肿瘤显示出优势,以及在肝转移瘤的消融治疗方面具有优势。
微波消融同时也存在它的不足
单针消融范围较为不规则,存在“拖尾”现象;消融功率高热量足,容易引起周围脏器损伤;射频消融的循证医学证据更为充分,而微波消融还需要更多、更大宗的临床研究来支持。因此,手术者应根据肿瘤的大小、性质和位置,以及操作者的经验,选择更适宜的消融方式。
03外放射治疗的作用受到重视
随着体部立体定向放疗技术(SBRT)在肝癌治疗中的应用逐渐广泛,SBRT在肝癌治疗中的作用日益受到重视。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南(2018版)也已经将SBRT和消融治疗并列为肝癌局部治疗的选择。
日本学者Sanuki N等报道了目前最为大宗的SBRT治疗小肝癌的疗效,其3年OS率达70%,效果令人鼓舞。美国《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)也在2016年和2018年分别报道了两个SBRT对比RFA治疗肝癌的回顾性对照研究,虽然两个研究报道的结果有一定差异,但是SBRT治疗肝癌,特别是小肝癌的效果,已经与消融治疗极为接近。
因此,本《规范》亦紧跟时代的进步,扩大了放射治疗的适应证,明确指出:CNLC Ⅰa、部分Ⅰb期肝癌患者,如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗,也可考虑采用肝癌SBRT作为替代治疗手段。
外放射治疗在肝癌转化治疗和姑息治疗中的应用也逐渐增多。一项来自上海东方肝胆外科医院的研究结果显示,对于可姑息切除的合并门静脉癌栓的中晚期肝癌患者,术前行18 Gy的新辅助外放射治疗,可以显著降低姑息切除术后的复发率,2年DFS从3.3%提高到13.3%;提高OS率,2年OS从9.4%提高到27.4%,而且不增加手术并发症发生率;提示我们外放射治疗在新辅助/转化/降期治疗中的作用,值得我们进一步深入研究。
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作者 | 张耀军 陈敏山(中山大学肿瘤防治中心肝胆科)
编辑 | 郝冉(中国医学论坛报)
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